磨玻璃結節早期貼壁生長為主型浸潤性肺腺癌與其他病理亞型的CT特征討論

陳恩輝，張凱，彭光銀

1.江蘇省東臺市人民醫院病理科，江蘇東臺 224200；2.江蘇省東臺市人民醫院影像科，江蘇東臺 224200

現階段，低劑量CT 在肺癌篩查中的應用范圍不斷擴大，明顯提高了以磨玻璃結節為主要表現的早期肺腺癌檢出率[1]。磨玻璃結節有純結節和混合性結節兩種，其中混合性結節可根據實性腫瘤比（consolidation tumor ratio, CTR）分成結節為主和磨玻璃為主兩種類型[2-3]。肺腺癌早期病理類型多樣，其中貼壁生長為主的浸潤性肺腺癌（lepidic predominant adeno-carcinoma, LPA）術后生存率高，不伴隨縱隔淋巴結轉移者，僅需清掃局部淋巴結，或是無需清掃，即可獲得近似于系統性清掃的預后。其他病理亞型需切除肺葉，行系統性清掃淋巴結，預后相對較差。因此，應對肺腺癌病理亞型予以準確判定，明確病灶切除范圍和淋巴結清掃范圍[4-5]。穿刺病理和冰凍病理是常用的病理亞型診斷方式，但準確性不高。目前臨床尚無過多研究探討LPA和非LPA 患者CT 征象特征，未形成明確定論。為此，本研究納入2020 年1 月—2021 年12 月江蘇省東臺市人民醫院收治的早期浸潤性肺腺癌患者90例為研究對象，對LPA 和非LPA 患者CT 征象特征進行如下分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的90 例早期肺腺癌患者為研究對象，根據病理亞型分為兩組。LPA 組47 例，男26例，女21 例；年齡32～80 歲，平均（55.78±3.16）歲；既往吸煙者22 例；共有58 個結節，40 例為單發結節，4例為2 個結節，2 例為3 個結節，1 例為4 個結節。非LPA 組43 例，男23 例，女20 例；年齡30～78 歲，平均（55.12±3.54）歲；既往吸煙者20 例；共有50 個結節，41 個腺泡為主型，5 個乳頭為主型，3 個含微乳頭結構，1 個實體為主型。兩組資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究所選病例經過醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經手術病理確診為磨玻璃結節早期肺腺癌；②患者年齡30～80 歲；③術前經CT 檢查可見磨玻璃樣結節；④CT 檢查前未行穿刺活檢或放化療；⑤患者或家屬知情同意。排除標準：①浸潤前病變、微浸潤腺癌和浸潤性腺癌變異型者；②含氣囊腔型磨玻璃結節者；③磨玻璃結節直徑最大值＞30 mm 或實性腫瘤比≥0.5 者。

1.3 方法

所用儀器為美國GE 公司生產的0ptima 型64 排螺旋CT 掃描儀，對90 例患者進行胸部CT 掃描，自肺尖掃描至后肋膈角。參數設置：電流為80 mA，電壓為120 kV，矩陣和層厚分別為512×512和1 mm，圖像顯示：肺窗（窗位為-600 HU，窗寬為1 500 HU），縱隔窗（窗位和窗寬分別為40 HU 和400 HU）。由2 名工齡超過15 年的胸部影像診斷經驗的醫師分析圖像（對臨床資料和病理結果未知），未達成一致結果，雙方需協商，對磨玻璃結節的CT 特征進行分析。

1.4 觀察指標

1.4.1 兩組患者肺部磨玻璃結節定性特征比較 對比LPA 組和非LPA 組患者結節直徑、CT 值和CTR，其中結節直徑為最大層面最大徑和最小徑平均值，CT 值計算[6]：取磨玻璃結節最大軸面和上下相鄰軸面（各1 個），勾畫感興趣區，注意避開血管、支氣管和含氣空腔，測量2 次，取平均值；CTR 為實性部分最長徑在結節最長徑中的百分比。

1.4.2 兩組結節位置、類型和瘤肺界面比較 對比LPA 組和非LPA 組患者結節位置（左肺和右肺）、類型（純磨玻璃結節和混合性磨玻璃結節）和瘤肺界面特征（病灶與鄰近正常肺組織界限模糊與清晰）。

1.4.3 兩組CT 特征比較 對比PA 組和非LPA 組患者結節支氣管改變（扭曲、擴張、截斷）、深分葉征（邊緣隆起，弧距/弧長最大值＞0.4）、胸膜凹陷征（結節表面至胸膜表面有線狀影，與胸膜相連形成突起）、血管改變（扭曲、增粗、僵硬、周圍血管聚集）、毛刺征（結節邊緣向外放射狀線條樣影，不連接胸膜）和空泡征（氣泡內有囊樣腔隙，與支氣管不相通）等特征占比。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗，計數資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肺部磨玻璃結節參數比較

LPA 組患者肺部磨玻璃結節直徑、CT 值和CTR均低于非LPA 組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者肺部磨玻璃結節參數對比(±s)

表1 兩組患者肺部磨玻璃結節參數對比(±s)

組別LPA 組（n=58）非LPA 組（n=50）t 值P 值結節直徑（mm）13.72±3.12 15.78±3.56 3.205 0.002 CT 值（HU）-572.18±102.24-454.27±114.18 5.661＜0.001 CTR(%)14.27±1.21 26.54±2.32 35.132＜0.001

2.2 兩組患者結節位置、類型和瘤肺界面比較

LPA 組和非LPA 組患者結節位置比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；LPA 組純磨玻璃結節和瘤肺界面模糊的占比高于非LPA 組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者結節位置、類型和瘤肺界面對比[n(%)]

2.3 兩組患者CT 特征比較

LPA 組和非LPA 組結節胸膜凹陷征和空泡征比例對比，差異無統計學意義(P＞0.05)；與非LPA 組比較，LPA 組結節深分葉征、血管改變、毛刺征、支氣管改變比例更低，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者CT 特征對比[n(%)]

3 討論

肺腫瘤新的分類方式可為磨玻璃結節手術時機、手術方式、術后監測、輔助化療、隨訪管理和預后預測提供依據，但也給術前CT 在病理類型診斷中的應用帶來了挑戰[7-8]。CT 征象可用于浸潤性肺腺癌與浸潤前病變和微浸潤腺癌的區分，但其在區分不同病理亞型浸潤性肺腺癌中的價值尚不明確[9]。研究發現，與其他病理亞型比較，LPA 患者預后更好[10]。因此，應根據CT 征象區分鑒別LPA 和其他病理類型的磨玻璃結節浸潤性肺腺癌，為疾病治療方案的制訂和實施提供參考依據。

本研究結果顯示，LPA 組結節直徑、CT 值、CTR、深分葉征、血管改變、毛刺征、支氣管改變比例分別為（13.72±3.12）mm、（-572.18±102.24）HU、（14.27±1.21）%、56.90%、46.55%、24.14%和60.34%，低于非LPA 組(P＜0.05)。磨玻璃結節邊緣毛刺征和深分葉征提示病變惡性風險較高，支氣管改變可為預測肺腺癌浸潤性特征。磨玻璃結節血管扭曲、擴張、僵硬或多個血管擴張或匯聚時，可能出現浸潤行為。磨玻璃結節周圍聚集血管數目越多，浸潤性風險越高[11-12]。學者張鵬舉等[13]的研究結果顯示LPA 組結節、直徑和CT 值分別為（14±5）mm、（-566±98）HU 和13.9%，均低于n-LPA組的（15±5）mm、（-449±111）HU 和27.8%，深分葉征、血管改變、毛刺征、支氣管改變比例分別為59.67%、43.87%、23.71%和74.93%，低于n-LPA 組的86.69%、79.85%、61.60%和84.79%(P＜0.05)，與本研究結論一致。研究發現，貼壁生長為主型腺癌的支氣管和血管形態異常的概率低于非貼壁生長為主型，浸潤性腺癌亞型與血管和支氣管形態密切相關[14]。肺腺癌纖維母細胞間質浸潤性增加，組織增生，牽拉周邊組織，出現血管聚集、胸膜凹陷和毛刺等征象，進而改變內部結果，使得血管和支氣管發生異常變化，深分葉征與纖維組織收縮和腫瘤分化程度不一相關，這就使得非LPA 組出現毛刺、血管改變、支氣管改變和深分葉征等征象的概率更高[15]。兩組胸膜凹陷征和空泡征比例對比，差異無統計學意義(P＞0.05)，可能是因為本研究納入患者CTR＜0.5，且未將胸膜和結節間的距離作為研究條件所致，也可能是多方位、連續性觀察圖像，排除含氣腔隙，致使兩組空泡征發生率均處于較低水平。LPA 組瘤肺界面模糊所占比例更高，對該結果產生原因予以分析，發現LPA 組存在多種貼壁樣生長方式，貼壁區含氣量與正常肺組織接近時，CT 征象可顯示為瘤肺界面模糊。

綜上所述，磨玻璃結節中LPA 與其他病理亞型在CT 征象上差異明顯，血管改變、支氣管改變、深分葉征和毛刺征提示很可能為非LPA 型，可考慮與定量參數結合，為疾病準確診斷提供依據。