PPH 術聯合外痔剝除術對Ⅲ～Ⅳ期痔瘡患者術后恢復及血清炎癥因子水平影響

簡銀基，李勝，陳漢生

龍巖市第二醫院肛腸科，福建龍巖 364000

痔瘡是臨床較為多見的肛門疾病之一，臨床上通常分為Ⅰ～Ⅳ期，患者臨床表現為便血、患處作痛，若便血日久，可導致患者出現不同程度的貧血，嚴重者可造成出血性休克，危及生命[1-2]。目前臨床對于Ⅲ～Ⅳ期痔瘡患者多采用手術進行治療，傳統外剝內扎術是治療痔瘡的常用手術，該手術方式成熟，但手術創傷較大，患者術后疼痛明顯，不利于患者預后[3-4]。吻合器痔上黏膜環形切除術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）聯合外痔剝除術是近年應用于臨床的新型手術方式，具有創傷小、恢復快的特點，且該手術不會破壞患者肛墊生理功能，患者痛苦較小[5]。本研究以2019 年5 月—2020 年5 月龍巖市第二醫院月收治的80 例Ⅲ～Ⅳ期痔瘡患者為研究對象，探討PPH 聯合外痔剝除術對患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院醫學倫理委員會批準。隨機選取本院收治的80 例Ⅲ～Ⅳ期痔瘡患者為研究對象，按照信封法隨機分為對照組與觀察組，各40 例。對 照 組 男23 例，女17 例；年 齡25～60 歲，平 均（47.24±4.63）歲。觀察組男22 例，女18 例；年齡24～59 歲，平均（46.83±4.71）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者均符合《痔診斷和治療指南(2010 修訂版)》[6]中有關痔瘡的診斷標準，且痔瘡分級為Ⅲ～Ⅳ期；②無手術禁忌證者；③患者及家屬均了解本研究，并簽訂知情同意書。

排除標準：①既往肛門手術史者；②嚴重心、肝、腎功能障礙者；③糖尿病、凝血功能異常、心腦血管疾病及過敏體質者；④惡性腫瘤者；⑤月經期、妊娠期或哺乳期女性；⑥精神異常交流障礙者。

1.3 方法

所有患者進行常規術前準備：于術前禁食、禁水8 h，手術前一天睡前及術前4 h 各使用兩支開塞露納肛灌腸。患者取右側臥位，常規消毒鋪巾，以羅哌卡因進行麻醉，麻醉后取截石位。對照組患者行傳統外剝內扎術，觀察組患者行PPH 聯合外痔剝除術，兩組術后均應用抗生素預防感染。

傳統外剝內扎術：用組織鉗提起外痔皮瓣向肛內作一菱形切口，鈍性加銳性剝離痔核組織至齒線上0.5 cm，使用彎鉗鉗夾內痔基底部，同法去除其他痔塊，縫合時將三角形皮瓣縫合在相鄰兩痔之間黏膜上，保留足夠的皮橋，避免肛門狹窄。術后在患者肛內常規放置吲哚美辛栓1 枚，創面使用明膠海綿和凡士林紗條加壓包扎。

PPH 聯合外痔剝除術：在肛門置入肛門擴張器，固定，再將肛鏡縫扎器置入，導入吻合器，將直腸黏膜和少許肌層順時針位置縫合至齒狀線上2～3 cm，荷包狀縫合并打結，從吻合器左右兩側導出縫合線，關閉吻合器，并保持30 s，后緩慢旋開吻合器。將肛門擴張器和吻合器一并取出，觀察吻合口是否出血，若出血則以吸收縫合線縫合，在隆起的外痔上做小梭形切口，將切口下結締組織剝除，結扎。術后肛門內填塞明膠海綿止血材料，常規放置吲哚美辛栓1 枚，并以紗布加壓包扎。

1.4 觀察指標

（1）圍術期指標：包括手術時間、出血量、創面愈合時間、住院時間、術后疼痛評分。采用數字評價量表（Numerical Rating Scale，NRS）[7]，對患者疼痛程度進行評價，共10 分，分數越高，疼痛程度越嚴重。

（2）臨床療效[8]：根據患者的臨床癥狀將其治療效果分為顯效、有效、無效。①顯效：患者痔瘡消失，便血、脫出和疼痛癥狀消失；②有效：痔瘡縮小，癥狀明顯改善；③無效：痔瘡及其癥狀較治療前無好轉甚至嚴重。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

（3）血清炎性因子：于治療前（T0）及治療后（T1），取患者外周空腹肘靜脈血，離心分離血清，采用 酶聯免疫吸附試驗(enzyme-linked immuno sorbent assay, ELISA)測定血清白介素-6 (interleukin-,IL-6）水平。采用Beckman 全自動生化儀，以化學氧化法-釩酸法測定血清膽紅素，包括直接膽紅素(direct bilirubin, DBil)、間接膽紅素(indirect bilirubin,IBil)。

（4）并發癥：分析并記錄術后并發癥，計算總發生率。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較

觀察組手術時間、創面愈合時間、住院時間均短于對照組，出血量及NRS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標對比(±s)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者圍術期指標對比(±s)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients(±s)

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2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效對比[n(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組患者血清炎性因子水平比較

T0時，兩組IL-6、DBil、IBil 水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。T1時兩組IL-6 水平均下降，且觀察組水平較對照組降低，DBil、IBil 水平均上升，且觀察組較對照組升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血清炎性因子水平對比(±s)Table 3 Comparison of serum inflammatory factor levels between two groups of patients(±s)

表3 兩組患者血清炎性因子水平對比(±s)Table 3 Comparison of serum inflammatory factor levels between two groups of patients(±s)

注：與同組T0時比較，*P＜0.05

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2.4 兩組患者并發癥發生情況比較

觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況對比[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

痔瘡是人體直腸末端粘膜下和肛管皮膚下靜脈叢發生擴張和屈曲所形成的柔軟靜脈團的一種慢性疾病[9]，久坐、久站是影響痔瘡發病的重要原因，這是由于長期處于固定體位，機體血液循環受到影響，盆腔內血流緩慢和腹腔內充血，痔靜脈過度充盈，進而發病[10]。近年來，痔瘡發病率呈上升趨勢，男女均可發病，患者多表現為便秘、便血、便后疼痛等癥狀，對患者生活及生命安全造成消極影響[11-12]，需要及時采取措施對患者進行干預，防止病情進一步發展。

外剝內扎術通過直接切除患者脫出的痔核和腫物，達到治療疾病的目的，但該手術屬于開放式手術，創傷較大，術后疼痛強烈且持續時間長，且易導致術后多種并發癥，不利于預后[13]。本研究中，觀察組圍術期各項指標均優于對照組，究其原因，外剝內扎術操作位置附近存在大量對疼痛敏感的軀體神經，而PPH 聯合外痔剝除術分為荷包縫合、吻合器吻合、外痔剝除3 個步驟，在齒狀線2～3 cm 處操作，避開了軀體神經，且PPH 聯合外痔剝除術屬于微創手術，創傷小，故觀察組手術用時更短、出血更少、恢復更快，患者疼痛程度更輕。

IL-6 是一種多功能細胞因子，可催化中性粒細胞釋放炎性介質，加劇炎癥反應[14]。血清膽紅素是由人體衰老紅細胞裂解釋放出的血紅蛋白產生，包括DBil、IBil，在代謝過程中具有捕獲、清除氧自由基的能力，可及早終止自由基的細胞的損害，通過抑制氧化修飾低密度脂蛋白的產生，減少其引起的炎癥反應對機體的損傷。同時，血清膽紅素還可抑制感染過程中的補體反映，增加NO 活性，加快炎癥清除反應[15-16]。杜建軍等[17]研究指出，PPH 聯合外痔剝除術可減輕患者術后疼痛，觀察組患者手術時間、創面愈合時間及住院時間均短于對照組，恢復較對照組更好，且觀察組出血量更少，術后疼痛評分更低。觀察組并發癥發生率8.89%，低于對照組的28.89%。本研究中，觀察組治療有效率高于對照組，觀察組圍術期指標及疼痛評分均低于對照組，T1時兩組IL-6 水平均下降，且觀察組低于對照組，DBil、IBil 水平均上升，且觀察組更高（P＜0.05）；觀察組并發癥總發生率為12.50%，低于對照組的32.50%（P＜0.05），這是由于PPH 聯合外痔剝除術通過充分剝離機體皮下靜脈從，保持切口位置、切口張力均衡，不僅極大避免了切口水腫，還可充分保護患者齒狀線，減少了對肛管和組織結構的破壞，減輕手術刺激和炎性反應等手術并發癥，且在縮短手術及住院時間的同時，減輕患者疼痛，安全性高，與既往研究結果相似[18]。

綜上所述，以PPH 聯合外痔剝除術對痔瘡患者進行干預，可有效提高療效，調整炎性因子水平，減少術后并發癥，對痔瘡患者有積極意義。