吳門醫派正骨手法復位小夾板固定聯合肢體遠端牽引治療老年橈骨遠端骨折的臨床研究

王江平 王震 李宇衛 李曉春

摘要：目的 觀察吳門醫派正骨手法復位小夾板固定聯合肢體牽引治療老年橈骨遠端骨折的臨床療效。方法 將60例老年橈骨遠端骨折患者隨機分為治療組和對照組，每組患者各30例。2組患者均采取吳門醫派正骨手法復位聯合小夾板固定，治療組另給予肢體遠端牽引3周，分別觀察2組患者影像學指標（尺偏角、掌傾角、橈骨高度）及腕關節功能（改良Green和O’Brien腕關節評分），并進行對比。結果 2組患者復位后即刻的尺偏角、掌傾角、橈骨高度較復位前對比差異有統計學意義（P<0.05），2組間對比差異無統計學意義（P>0.05）;第2、4、12周治療組與對照組對比明顯好轉，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后12周“改良Green和O’Brien腕關節評分”評價治療組優9例，良16例，可4例，差1例，優良率83.3%;對照組優6例，良14例，可7例，差3例，優良率66.7%，對比差異有統計學意義（P<0.05）。結論 吳門醫派正骨手法復位小夾板固定聯合肢體遠端牽引治療老年橈骨遠端骨折，可以有效恢糾正骨折移位、維持復位，恢復腕關節功能。

關鍵詞：老年橈骨遠端骨折;手法復位;小夾板固定;牽引

中圖分類號：R683?? 文獻標志碼：B?? 文章編號：1007-2349（2022）03-0041-03

橈骨遠端骨折是臨床常見骨折疾病，多發于全身低骨量狀況的老年患者，約占急診病人中的16%[1]，涉及關節內的骨折約占總數的25%[2]。大多數老年橈骨遠端骨折可通過保守治療方法獲得良好的腕關節功能，祖國傳統醫學通常采用手法復位聯合夾板固定，配合中藥辨證治療及肢體功能鍛煉，療效確切。吳門醫派傷科在長期臨床實踐中，總結了以“拔伸牽引、理筋松骨、端提捺正、擠按捺正”為核心技術的正骨手法，配合小夾板復位后固定，在臨床上取得了良好的療效。但老年橈骨遠端骨折患者多存在不同程度的骨質疏松，固定期間存在橈骨長度短縮、斷端移位等問題。因此如何在固定后維持良好的骨折復位，避免骨折畸形愈合，并且使患者腕關節功能得以良好恢復極具挑戰性。本研究通過吳門醫派正骨手法復位及小夾板固定，在維持固定期間聯合肢體遠端牽引治療老年橈骨遠端骨折，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月—2020年5月蘇州市中醫醫院門急診老年橈骨遠端骨折患者60例，隨機分為2組。治療組30例：男8例，女22例;年齡60～80歲，平均年齡（68.6±12.5）歲。對照組30例：男11例，女19例;年齡60～77歲，平均年齡（65.2±13.8）歲。2組患者的臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 納入標準 （1）符合《骨與關節損傷》第5版中橈骨遠端骨折診斷標準[3]：明確的外傷史，患肢伴有明顯的腫脹、瘀血，壓痛明顯，有明顯的骨擦感，伴有明顯的腕關節畸形，經X線片檢查確診。（2）年齡大于60周歲。（3）所有患者的骨折類型均為單側、單發、閉合性的新鮮骨折。

1.3 排除標準 （1）開放性、陳舊性或者病理性骨折。（2）合并血管、神經、肌腱損傷。（3）Barton骨折等復雜的骨折類型。（4）合并腕關節陳舊性疾病或合并其他嚴重外傷患者。（5）伴有嚴重的心血管及肝腎疾病患者。

1.4 治療方法

1.4.1 2組患者均采取吳門醫派正骨手法復位后，小夾板固定的治療方法。復位固定方法：整復前根據患肢正側位X線明確骨折移位情況。橈骨遠端骨折復位開始前，先使用1%利多卡因行骨折處血腫內抽吸麻醉法。麻醉生效后，按照蘇州市中醫醫院骨傷科龔正豐教授提出的“逆損傷機制順序”的理論復位，患者取端坐位，患肢置于身體一側，保持肩關節外展90°肘關節屈曲90°姿勢，助手雙手環抱患者肱骨遠端固定肘關節，術者一手握持患者拇指，另一手握住患者2～5指，與助手對抗作軸向牽引。術者左手保持牽引時，右手作理筋手法，助筋回槽，以筋復骨。理筋松骨完畢后，術者雙手拇指置于遠端骨折塊背側，雙手食指抵于遠端骨折塊掌側，維持牽引同時用力捺正，糾正骨折掌背側成角，再轉向尺側糾正尺偏。由另一助手接替術者位置維持牽引，術者按壓尺橈骨骨性標志判斷橈骨高度及側方移位情況，再給予側方擠壓捺正，糾正側方移位。兩位助手維持牽引，術者將裁剪好大小合適的醫用脫脂棉墊包裹前臂中下段、腕關節及手背，并使用紗布繃帶簡單固定。在患肢橈尺側各安放預制好的慢塑形紙夾板（清水浸濕后）并以紗布繃帶固定后，再將2塊硬質木夾板分別安放在患肢掌、背側，使用布繃帶卷呈“疊瓦狀”纏繞包裹夾板后，在夾板遠近中段分別以布繃帶扎緊。保持患肢肘關節屈曲90°，使用三角巾將患肢懸吊固定于患者胸前。

1.4.2 固定后處理 復位后即刻復查腕關節正側位X線，如復位不理想，則再次復位至理想位置。治療組從固定第1 d開始，每日早中晚各1次，患肢保持下垂姿勢，遠端手拎持2kg秤砣進行懸吊牽引，并作小幅度前后擺動，每次持續30min，共持續3周。指導患者進行患側上肢肌肉等長收縮及等張收縮功能鍛煉，避免夾板固定后患肢腫脹以及長時間懸吊導致的肩肘關節僵硬。隨訪時復查腕關節X線，骨折2周內如發現骨折斷端移位幅度較大，根據患者年齡、身體狀況等因素考慮進行再次復位或進行手術治療。

1.5 療效評價指標 （1）影像學指標：復位前、復位后即刻、第2、4、12周分別拍攝腕關節正側位X線，觀察并記錄患側腕掌傾角、尺偏角以及橈骨高度。（2）腕關節功能評價：第12周根據“改良Green和O’Brien腕關節評分”對腕關節功能進行評分[4]，包括疼痛、功能狀態、患肢活動范圍、與健側對比活動度、握力、旋轉角度等方面，共計100分，其中優（90～100分），良（80～90分），可（60～80分），差（小于60分）。患者來院復查腕關節X線正側位片，同時觀察疼痛、腫脹及張力性水泡發生情況，并調整外固定包扎松緊度。

1.6 統計學方法 利用SPSS 22.0統計軟件包對研究數據進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影像學指標 2組患者復位后即刻的尺偏角、掌傾角、橈骨高度較復位前對比差異有統計學意義（P<0.05），2組間對比差異無統計學意義（P>0.05）;第2、4、12周治療組與對照組對比明顯好轉，相比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1～3。

2.2 腕關節功能 治療后12周采取“改良Green和O’Brien腕關節評分”評價2組腕關節功能。治療組優9例，良16例，可4例，差1例，優良率83.3%;對照組優6例，良14例，可7例，差3例，優良率66.7%。2組對比差異均有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

中醫正骨手法治療老年橈骨遠端骨折有悠久的歷史，其優點明確：創傷小、費用低廉、效果優良。老年橈骨遠端骨折患者對于對腕關節功能活動要求相對較低，保守治療是相對更好的選擇[5]。吳醫傷科總結了“拔伸牽引、理筋松骨、端提捺正、擠按捺正”四步復位法，在復位過程中同時注重正骨與理筋，骨正則筋順，筋順亦可帶動骨折復位。而手法復位對骨折損傷區域的周圍軟組織會造成二次傷害，引起局部小血管破裂，毛細血管通透性增加，組織液滲出;另外在外固定過程中，硬質夾板或者石膏為維持骨折斷端復位，對腕關節存在壓迫，致靜脈及淋巴回流受阻，均會導致患肢腫脹疼痛加劇。患者因患肢腫脹疼痛而拒絕或減少功能鍛煉，使腫痛加劇，因而形成惡性循環。因此吳醫傷科在固定時在患肢橈側和尺側安放浸潤對折后的可塑型紙夾板，呈環抱狀。再在患肢前后及兩側各放置一塊硬質夾板，捆扎帶收緊包扎。隨著肢體腫脹程度的變化，該紙質夾板逐漸干燥變形硬化，干燥后與患肢形成良好貼合界面，減少硬質夾板壓強過于集中產生過度擠壓;而且干燥后具備一定的維持骨折復位穩定的強度。

有研究發現經手法復位治療后1～3月內腕關節角度、橈骨高度均較剛復位時存在嚴重的骨折移位，并出現骨折斷端畸形愈合[6]。而腕關節生理角度、橈骨高度的恢復直接影響后期腕關節的功能活動[7-9]。因此盡可能的恢復腕關節的正常解剖結構對于恢復患者腕關節的穩定與活動功能，提高患者的生活質量至關重要。大多數的橈骨遠端骨折通過正骨手法能夠獲得良好復位，但是老年橈骨遠端骨折患者通常存在骨質疏松以及干骺端粉碎引起的骨缺損，對于這類患者則很難維持良好的骨折復位。因此在傳統手法復位夾板固定的基礎上，通過在骨折遠端持續軸向牽引對抗肢體的軸線肌群收縮力，可以達到避免橈骨短縮、維持骨折復位的目的。本研究在手法復位夾板固定后，通過肢體遠端懸吊牽引，對骨折遠端施加軸向牽引力，一方面通過力量傳導牽拉骨折遠端防止橈骨短縮，另一方面使肢體的軸線肌群疲勞，減少對骨折斷端的反向牽引力。另外通過牽引時肢體小幅度的前后擺動，可以使骨折斷端未復位的部分達到復位，并且加速肢體腫脹消退。

本研究結果顯示吳門醫派正骨手法復位加小夾板固定可以有效恢復腕關節尺偏角、掌傾角及橈骨高度;聯合肢體遠端牽引在后續的固定中可以有效維持復位，減少角度丟失及橈骨短縮。較之單純手法復位夾板固定能更好的恢復腕關節功能。綜上所訴，吳門醫派正骨手法復位小夾板固定聯合肢體遠端牽引治療老年橈骨遠端骨折，近期療效良好，方法簡易，易于臨床推廣。但同時也存在樣本量少、隨訪時間短等問題，進一步研究擬擴大臨床樣本量、延長隨訪時間;增加如肢體腫脹評分、骨密度等觀測指標;改進固定材料與牽引設備，與醫工所聯合開發手法復位機器人等，使吳門傷科復位手法能夠實現現代化、數字化以及自動化。

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（收稿日期：2021-10-29）