核苷(酸)類似物停藥后對慢性乙型肝炎患者預后的影響

陳尚軍 謝虎生 蔣蒙 張繼(通信作者)

316000中國人民解放軍東部戰區海軍醫院感染科，浙江舟山

核苷(酸)類似物(NAs)用于抗乙型肝炎病毒(HBV)治療已經成為學術界廣泛共識，其主要是通過抑制HBV 逆轉錄和干擾脫氧核糖核酸(DNA)的合成發揮抗病毒作用。但NAs 不能有效地清除共價閉合環狀DNA(cccDNA)，所以接受NAs 治療的慢性乙型肝炎(CHB)患者停藥后往往會出現病毒學反彈和疾病復發[1]。尋找一種新的血清標志物，優化停藥標準是臨床醫生所共同面臨的問題。本研究回顧性分析了乙型肝炎病毒前基因組RNA(HBV pgRNA)對NAs治療CHB患者停藥后疾病轉歸的影響，現報告如下。

資料與方法

選取2015年6月-2019年6月在中國人民解放軍東部戰區海軍醫院感染科門診及住院的初次接受NAs治療達到停藥標準的CHB 患者98 例，所有病例均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[2]的診斷標準，且符合NAs 抗HBV 治療指征。停藥標準：乙型肝炎病毒e 抗原(HBeAg)陽性患者血清乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸(HBV DNA)低于檢測下限、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)復常，HBeAg 血清學轉換后再鞏固治療至少1年，總療程超過2年；HBeAg 陰性患者血清HBV DNA 低于檢測下限、ALT 復常后再鞏固治療超過1.5年，總療程超過2.5年。排除合并其他肝炎病毒和(或)合并人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者及酗酒、藥癮者。所有病例既往均未接受過干擾素抗HBV治療。

98例CHB患者中，男58例，女40例；年齡26～61 歲，平均(46.13±3.21)歲；病程6～17年，平均(11.06±5.12)年。HBeAg 陽性57 例(58.16%)，HBeAg陰41 例(41.84%)。接受拉米夫定(LAM)治療者13 例(13.27%)(LAM 組)，接受阿德福韋酯(ADV)治療21 例(21.43%)(ADV 組)，接受恩替卡韋(ETV)治療者64 例(65.31%)(ETV 組)。各組在性別、年齡及病程等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

檢測方法：采用OLYMPUS(AU400)全自動生化分析儀測定ALT(正常值＜40 IU/L)；采用Roche公司提供的Cobas AmpliPrep/Cobas TapMan 平臺(羅氏試劑，杭州艾迪康醫學檢驗中心)(檢測下限30IU/mL)檢測HBV DNA(＜30 IU/mL 為陰性)；采用酶聯免疫吸附測定法(ELISA)檢測血清HBV 標志物(廣州達瑞生物技術股份有限公司提供試劑)。采用美國Perkin Elmer 公司HBV pgRNA 核酸檢測試劑盒(杭州艾迪康醫學檢驗中心)(檢測下限200 copies/mL)檢測HBV pg RNA(＜200 copies/mL為陰性)。

觀察指標：觀察患者用藥后12 周、24 周、48 周的HBV DNA的轉陽情況、ALT復發情況。

統計學方法：應用SPSS19.0 統計學軟件對數據進行處理，計量資料用(±s)表示，比較采用t值；計數資料用百分比(%)表示，比較采用檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

各組HBV DNA 轉陽和ALT 復發情況比較：98 例接受NAs 治療達到停藥標準的CHB 患者中，血清HBV DNA 轉陽率和ALT 復發率隨著停藥時間的延長而增加，在停藥48 周時HBV DNA 轉陽53 例(54.08%，53/98)、ALT復發44例(44.90%，44/98)。LAM組、ADV組和ETV組患者在停藥48周時血清HBV DNA轉陽率、血清ALT 復發率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 各組患者停藥后HBV DNA轉陽發生率、ALT復發率比較[n(%)]

血清HBeAg 陽性和HBeAg 陰性患者HBV DNA 轉陽和ALT 復發情況比較：98 例接受NAs 治療達到停藥標準的CHB 患者中，HBeAg 陽性與陰性患者停藥48 周時血清HBV DNA 轉陽率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。HBeAg陽性與陰性患者停藥48周時ALT復發率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 血清HBeAg陽性/HBeAg陰性患者停藥后HBV DNA轉陽發生率、ALT復發率比較[n(%)]

停藥時HBV pgRNA 陽性和HBV pgRNA 陰性患者HBV DNA 轉陽情況比較：在98 例CHB 患者中，HBV pgRNA 陽性37 例(37.76%，37/98)，HBV pgRNA 陰性61 例(62.24%，61/98)。在停藥48 周時，HBV pgRNA陽性和HBV pgRNA陰性患者HBV DNA轉陽發生率比較，差異有統計學意義(P＜0.01)。見表3。

討論

CHB 需要長期抗HBV 治療，這一點在學術界已經達成廣泛共識，實現臨床治愈、追求停藥是臨床醫生和患者的共同愿望[3]。在停止NAs 治療后，CHB 患者都存在不同程度的病情復發。臨床實踐表明，即使按照現行的國內和國外的CHB 管理指南或共識的建議實行臨床停藥，仍有較高的復發率。NAs 抗HBV治療理想的停藥終點是HBsAg 消失伴(或)不伴血清學轉換，HBsAg 既可以由HBVcccDNA 轉錄表達，也可以由HBV 整合轉錄表達。通過數學模式推算，患者經過NAs 長期抗HBV 治療，血清HBsAg 消失可能需要36～52年。所以尋求一個能夠預測治療后疾病復發，且能夠便于檢測的血清標志物就非常重要。從理論上而言，血清HBV pgRNA 與HBsAg 是不同的檢測指標，血清HBV pgRNA 由被感染的肝細胞核內的cccDNA 轉錄產生，能夠很好地反映肝細胞內的cccDNA 的活性，其一定程度上也能夠反映HBV 的復制狀態[4]。

歐洲肝臟學會《慢性乙型肝炎病毒感染管理臨床實踐指南(2017 版)》[5]已經將HBV pgRNA 作為一種新的生物學血清標志物。理論上講，可將血清HBV pgRNA 作為指導NAs 停藥的一個新的指標，但其安全性和是否優于血清HBsAg的檢測，仍缺少大樣本的臨床研究數據。如何實現更加安全的停藥，減少停藥后的復發，則需要通過更多的探索來優化現有的停藥標準，從理想和現實標準中做出符合臨床實際的選擇[6]。