雙切口雙鋼板內固定術治療復雜型脛骨平臺骨折的臨床研究

王岳桂 陳志剛 葉俊杰 陸細紅 胡波涌

（廣東省廣州市第八人民醫院 廣州 510440）

復雜型脛骨平臺骨折（Complex Tibial Plateau Fractures,CTPF）在受損組織范圍、解剖結構等方面的特殊性，為治療工作帶來了較大困難。單切口鎖定鋼板內固定可妥善重建CTPF患者的干骺端、關節面，促使受損脛骨長度、對齊度恢復至損傷前水平[1]。但有研究指出，該術式難以滿足部分CTPF患者對康復速度的需求[2]。雙切口雙鋼板內固定術屬多入路術式，其可借助多個切口及多塊鋼板優化患者的受損部位處理效果。本研究觀察雙切口雙鋼板內固定術治療復雜型脛骨平臺骨折（CTPF）的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月于我院就診的CTPF患者40例為研究對象，隨機分成對照組和觀察組，各20例。對照組男14例，女6例；年齡27～58歲，平均（45.2±5.3）歲；Schatzker分型，Ⅵ型8例，Ⅴ型12例。觀察組男15例，女5例；年齡29～59歲，平均（45.4±5.2）歲；Schatzker分型，Ⅵ型9例，Ⅴ型11例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：確診為復雜型脛骨平臺骨折；自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：存在手術禁忌證者；心肺功能異常者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 對照組行單切口鎖定鋼板內固定治療。（1）術前處理。常規開展患肢X線片、靜脈彩超等檢查，以確定脛骨平臺損傷狀況，同時排除手術禁忌。常規牽引患肢，給予抗生素緩解患肢腫脹狀況。術前0.5 h靜脈點滴抗生素。（2）手術方法。患肢消腫后，行腰硬聯合麻醉，輔助患者取平臥位，于適宜體位下經患肢膝前外側作一8～9 cm長切口，順延患者半月板下緣分離關節囊組織，顯露下層關節面（重點暴露受損塌陷處）。根據患者關節面損傷狀況妥善復位局部塌陷（塌陷部位面積較大時實施植骨修復）。以C型臂X線機評估復位效果，確認局部平整度達標后，于外側髁處置入鎖定鋼板，視骨折處形態，置入支撐平臺重建局部形態，并以適量螺釘固定。經C型臂X線機確認鋼板位置適宜且固定良好后，放置引流管，關閉切口。手術時長超出3 h時，追加抗生素。觀察組行雙切口雙鋼板內固定治療。（1）術前處理，與對照組一致。（2）手術方法。患肢消腫后行腰硬聯合麻醉，引導CTPF患者取平臥位，經患肢小腿上段前外側、后內側分別作一小切口（尺寸5 cm，皮橋距離≥7 cm）。經前外側弧形切口顯露脛骨近端外側，隨后切開關節囊組織，自腓骨小頭前端向脛骨結節外側緩慢運刀，妥善剝離脛骨前肌組織。確認組織剝離成功后，以下方為目標位置將骨刀插入關節面下部近端（約1 cm），根據關節面損傷狀況以適宜力度撬動關節面組織，以達到復位效果。待半月板、外側關節面（位于股骨外側踝）等結構充分顯露后，根據各結構損傷狀況實施適當處理，復位前外側切口顯露骨折端后，以克氏針固定。經后內側切口牽開皮下鵝足肌腱組織（注意避免損傷位于該切口正下方的大隱靜脈及周圍隱神經組織），沿受損脛骨平臺內側緣方向，全層切開，以顯露脛骨平臺內側呈現出的骨折線。依據骨折線形態，適當開展牽引復位。參照患者的骨折狀況，借助克氏針將預處理（依據術前膝關節影像學檢查結果進行處理）后的L型鋼板或T型鋼板分別置于脛骨內側、外側區域，以螺釘替代克氏針（作用：臨時固定用；螺釘插入方法：交替插入）。經C型臂X線機透視確認脛骨平臺處雙側鋼板均達到預期固定效果后，以大量生理鹽水沖洗前外側及后內側切口，并填塞止血紗布止血，確認兩切口均無活動性出血后，向雙側切口插入引流管，關閉切口。

1.3 觀察指標 觀察患者的恢復速度，即統計患者的住院時長、骨折愈合時間；評估患者手術前，術后12周、術后24周下肢功能，評估工具選用簡式Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）、功能性步行量表（Functional Ambulation Category Scale,FAC）；統計患者術前，術后12周、術后24周膝關節活動度；記錄患者并發癥發生情況，包含切口感染、關節僵硬及骨折延遲愈合。FMA：FMA下肢部分包含屈肌協同運動、反射亢進及伸肌協同運動等7個維度，總分34分，得分與下肢功能呈正相關[3]。FAC：FAC量表采用6級評分，0～5級共6個維度中，隨著維度升高，患者行走功能逐漸增強[4]。

1.4 統計學方法 采用SPSS24.10軟件處理數據，計量資料以（x±s）表示，用t檢驗，計數資料以%表示，用χ2檢驗。P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組恢復速度比較 觀察組住院時長、骨折愈合時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組恢復速度比較（x±s）

2.2 兩組下肢功能評分比較 術前兩組下肢FMA、FAC評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后12周、術后24周，觀察組FMA、FAC評分均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組下肢功能評分比較（分，x±s）

2.3 兩組膝關節活動度比較 術前兩組膝關節活動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后12周、術后24周，觀察組膝關節活動度均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組膝關節活動度比較（°，x±s）

2.4 兩組并發癥發生情況比較 觀察組切口感染、關節僵硬、骨折延遲愈合并發癥發生率為15.00%，低于對照組的10.00%，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來，脛骨平臺骨折發生率逐年升高[5～6]。CTPF作為脛骨平臺的典型骨折之一，多伴有關節面嚴重損傷（以嚴重粉碎、劈裂、移位等多見）及干骺端骨折。雖然CTPF在脛骨平臺骨折中的占比偏低，但其臨床治療仍然是骨科關注的重點。CTPF的治療目標包含軟組織充分愈合，恢復關節面平整、正常力線、關節穩定等。如治療后患者的恢復狀況未達到治療目標要求，提示預后不佳。切開復位內固定術是修復關節骨折、四肢骨折等創傷的首選手段。隨著內固定技術的發展，骨科患者、家屬對這類手術的接受度逐步升高。在這一背景下，如何進一步發揮手術的優勢，成為骨科研究的重點。單切口鎖定鋼板內固定系治療骨折的經典術式，具有低創傷、可復位受損部位（干骺端、脛骨干）等特征。根據CTPF的治療經驗，該術式治療效果良好，但其在安全性、恢復速度等方面存在一定優化空間。雙切口雙鋼板內固定術衍生于單側鋼板內固定，該術式的原理為：經雙切口剝離皮下組織，顯露骨折部位，精準復位骨折后，分別經兩側入路向骨折處置入固定鋼板，以保障最終固定效果。這種新型術式的特征為：（1）操作便捷。脛骨平臺位置特殊，該術式的多入路模式，為醫師操作時顯露骨折部位、修復受損關節面、置入鋼板等操作帶來了極大便捷[5]。（2）創傷較小。運用該術式治療CTPF時，僅需于患者膝關節雙側作小切口即可達到分離組織、復位及固定骨折的效果，手術過程帶來的損傷較小。

CTPF治療中，雙切口雙鋼板內固定術的優勢在于：（1）提升恢復速度。CTPF患者的康復期較長。以常規單切口鎖定鋼板內固定術干預時，部分患者易因術中徹底處理碎骨塊、關節面塌陷等問題而造成骨折處周圍組織受損、骨折端血運較差，因此，其術后恢復速度相對受限。而雙切口雙鋼板內固定這一切口設計方式高度契合患者的解剖特征及骨折特點，其不僅適用于不同部位平臺骨折的患者，且可維持患者的局部血運，這一優勢有助于縮短CTPF患者的恢復速度[6]。本研究中觀察組恢復速度指標均優于對照組。（2）改善下肢功能。CTPF形成后，局部靜息痛、膝關節功能及小腿功能的異常，均對患者的正常活動造成了一定困擾[7]。單切口術式難以顯露CTPF患者的內側平臺，術中復位操作相對復雜，患者的下肢功能康復效果可能會受到干擾。而雙切口雙鋼板內固定術式中的內側切口可確保患者內側脛骨平臺的充分顯露，外側切口的存在則有助于保障骨折端暴露效果，并確保該切口處肌肉面積充裕。這種入路方式便于醫師經各方位、各角度精確復位骨折塊。此外，雙側鋼板提供的支撐作用，可強化患者骨折處的固定穩定性[8～10]。上述優勢均為患者術后患肢功能的恢復奠定了良好基礎。本研究證實，觀察組術后12周、術后24周FMA、FAC評分均高于對照組。（3）改善膝關節活動受限狀況。當健康人膝關節受到高能量沖擊形成CTPF后，通常會出現較為嚴重的膝關節活動受限問題[11]。上述問題的存在不僅會干擾CTPF患者的日常活動，還可能影響其心理健康。鎖定鋼板內固定術可借助鎖定鋼板這一固定物的支持，幫助患者恢復正常脛骨平臺解剖結構，使其膝關節活動度恢復至術前范圍。相較于單切口鎖定鋼板內固定術，雙切口雙鋼板內固定術的特殊入路決定著該術式修復CTPF患者關節面的效果更佳（與受損關節面顯露良好、易于操作等有關），加之雙鋼板提供的固定支撐作用較強，CTPF患者術后膝關節受限狀況可得到良好改善。本研究證實，術后12周、術后24周時，觀察組膝關節活動度均高于對照組（P＜0.05）。（4）保障治療安全性。預防并發癥形成是手術治療的重難點所在[12]。相較于常見脛骨平臺骨折，CTPF的膝關節受損狀況更加復雜，異常解剖結構改變容易增加術后并發癥發生風險[13]。單切口鎖定鋼板內固定術式的創傷較小，關節面修復及復位效果可靠，術后不易出現關節僵硬、切口感染等問題。雙切口雙鋼板內固定術的切口雖然較單切口術式偏大，但前外側+后內側入路在為醫師呈現良好脛骨近端后內側、內外側骨折端的同時，可充分避免骨折部位周圍血管、神經（主要集中在膝關節后側區域）及鵝足（無須進行剝離）等組織的損傷，因此，其切口面積變化基本不會影響患者的術后感染風險。

此外，術中雙鋼板固定可提升患者的關節穩定性，術后不易發生骨折愈合延遲、關節僵硬等問題。本研究提示，觀察組患者的并發癥發生率僅為10.00%。綜上所述，雙切口雙鋼板內固定術治療可改善CTPF患者術后下肢功能，加快患者術后康復，并發癥發生率低。