腹腔鏡直腸全系膜切除術后出現吻合口瘺的相關危險因素分析

宋志　熊歡　談運長　汪峰　孫勝

【摘要】 目的：探討腹腔鏡直腸全系膜切除術（TME）后出現吻合口瘺（AL）的相關危險因素。方法：回顧性分析2018年1月-2021年2月在九江學院附屬醫院行腹腔鏡TME術治療232例直腸癌患者臨床資料。分析腹腔鏡TME術后出現AL的相關影響因素。結果：腹腔鏡TME術后AL發生率為10.34%（24/232）;單因素分析顯示，AL組與非AL組在年齡、性別、距肛緣距離、血管浸潤、合并腸梗阻與新輔助治療方面比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。多因素分析顯示，男性、年齡≥60歲、距肛緣距離<7 cm、血管浸潤、合并腸梗阻、新輔助治療均為腹腔鏡TME術后出現AL的高危因素（P<0.05）。結論：腹腔鏡TME術后出現AL與年齡、性別、距肛緣距離、血管浸潤、合并腸梗阻、新輔助治療密切相關。

【關鍵詞】 直腸全系膜切除術 腹腔鏡 吻合口瘺 血管浸潤

Analysis of Related Risk Factors for Anastomotic Leakage after Laparoscopic Total Mesorectal Excision/SONG Zhi， XIONG Huan， TAN Yunchang， WANG Feng， SUN Sheng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（07）： -154

[Abstract] Objective： To investigate the risk factors of anastomotic leakage （AL） after laparoscopic total mesorectal excision （TME）. Method： The clinical data of 232 patients with rectal cancer who underwent laparoscopic TME in the Affiliated Hospital of Jiujiang University from January 2018 to February 2021 were retrospectively analyzed. The related influencing factors of AL after laparoscopic TME were analyzed. Result： The incidence of AL after laparoscopic TME was 10.34% （24/232）; univariate analysis showed that there were significant differences in age， gender， distance from anal margin， vascular infiltration， combined intestinal obstruction and neoadjuvant therapy between AL group and non AL group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Multivariate analysis showed that male， age ≥60 years， distance from anal margin <7 cm， vascular infiltration， combined intestinal obstruction and neoadjuvant therapy were the high risk factors of AL after laparoscopic TME （P<0.05）. Conclusion： The appearance of AL after laparoscopic TME is closely related to age， gender， distance from the anal margin， vascular infiltration， combined intestinal obstruction and neoadjuvant therapy.

[Key words] Total mesorectal excision Laparoscopy Anastomotic leakage Vascular infiltration

First-author’s address： The Affiliated Hospital of Jiujiang University， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.07.036

直腸癌發生率在我國惡性腫瘤中位列第三，具有較高的死亡率[1]。對于直腸癌患者臨床首選外科手術切除治療，其中直腸全系膜切除術（TME）為常用的保肛術式，療效確切[2-3]。隨著吻合技術和腹腔鏡的廣泛使用，手術效果與安全性獲得明顯提高[4]。但仍有部分患者術后會出現吻合口瘺（AL），不僅會降低患者生活質量，還有較高的死亡風險[5-6]。了解腹腔鏡TME術后出現AL的相關危險因素，盡可能早期識別AL，盡早實施相應的預防干預措施，對減少AL發生、提高患者生存質量具有積極意義。本研究分析腹腔鏡TME術后出現AL的相關危險因素，為臨床制訂相應防治措施提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2021年2月在九江學院附屬醫院行腹腔鏡TME術治療的232例直腸癌患者臨床資料。納入標準：（1）直腸癌均符合文獻[7]中診斷標準，經病理學檢查確診;（2）腫瘤下緣距離肛緣>4 cm;（3）擇期行腹腔鏡TME術治療。排除標準：（1）合并其他部位惡性腫瘤者;（2）合并其他臟器嚴重原發疾病者;（3）凝血功能障礙者;（4）急診手術者;（5）病歷資料記錄不完整者;（6）行會陰聯合切除或局部姑息性切除者。AL診斷標準：（1）術后持續高溫不退，體溫>38 ℃，腹膜或肛周出現持續性疼痛或不適感，排便后有糞水樣混合液經引流管流出，可混合有氣體，體格檢查出現腹膜炎表現或指診觸及瘺口。（2）中性粒細胞比例升高、外周血白細胞數升高，經影像學檢查顯示游離性氣體或腹腔積液、腸壁不連續，消化道造影顯示引流管或瘺口外漏造影劑[8]。本研究經醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 經醫院病歷系統收集、整理入組患者性別、年齡、體重指數、腫瘤大小、腫瘤分化程度、合并基礎疾病（高血壓、糖尿病）、Dukes分期、距肛緣距離、淋巴侵襲、血管浸潤、術中出血量、神經侵犯、合并腸梗阻、手術用時、新輔助治療、癌胚抗原（CEA）、白蛋白（Alb）、糖類抗原（CA）199等資料。

1.3 觀察指標 分析腹腔鏡TME術后出現AL的相關影響因素。

1.4 統計學處理 應用SPSS 21.0軟件分析數據，計數資料以率（%）表示，用χ檢驗，多因素使用logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹腔鏡TME術后AL發生情況 腹腔鏡TME術后AL發生率為10.34%（24/232）。

2.2 腹腔鏡TME術后出現AL的單因素分析 AL組與非AL組在年齡、性別、距肛緣距離、血管浸潤、合并腸梗阻與新輔助治療方面比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組在體重指數、腫瘤大小、腫瘤分化程度、合并糖尿病、合并高血壓、Dukes分期、淋巴侵襲、神經侵犯、術中出血量、手術用時、CA199、CEA、Alb方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 腹腔鏡TME術后出現AL的多因素分析 賦值如下，因變量：術后出現AL（是=1，否=0）;自變量：年齡（≥60歲=1，<60歲=0）、性別（男=1，女=0）、距肛緣距離（<7 cm=1，≥7 cm=0）、血管浸潤（有=1，無=0）、合并腸梗阻（是=1，否=0）、新輔助治療（有=1，無=0）。多因素分析顯示：年齡≥60歲、男性、距肛緣距離<7 cm、血管浸潤、合并腸梗阻均為腹腔鏡TME術后出現AL的高危因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

AL是腹腔鏡TME術后最嚴重的并發癥之一，多見于術后5～7 d，會對后續放化療造成影響，嚴重感染時會誘發腸粘連、腸梗阻，對重要臟器功能造成進一步損傷，影響吸收消化功能，也會造成機體營養不良情況加重[9-10]。另外，AL會影響遠期預后，增加腫瘤局部復發風險，降低患者5年生存率[11]。全面了解腹腔鏡TME術后出現AL的影響因素，提前實施相應的防治措施，對減少或避免AL發生至關重要。

本研究結果顯示，年齡≥60歲、男性、距肛緣距離<7 cm、血管浸潤、合并腸梗阻、新輔助治療是腹腔鏡TME術后出現AL的高危因素。分析原因在于：（1）隨著年齡不斷增加，機體各項組織、器官功能逐漸衰退且多合并慢性疾病，機體狀態相對較差，組織修復能力明顯降低，對手術耐受性也顯著降低，一定程度上會增加AL發生風險。（2）男性更易發生AL，這與其生理解剖結構特點有關，與女性相比其盆腔更狹窄，影響術中視野充分暴露，增加操作難度與吻合難度，增加AL發生概率[12]。（3）腫瘤位置較低會增加切除難度，術中直腸游離范圍較廣，加上直腸下端血供并不豐富，而術中為方便操作需損傷部位血供，延遲吻合口愈合時間，提高AL發生率[13-14]。（4）血管浸潤是評估直腸癌惡性程度與預后的重要指標。當腫瘤細胞浸入血管，會損傷血管內皮細胞，其表層正常的抗血栓能力會受到損壞，并會釋放內皮下的膠原裸露激活因子、組織因子，促使外源性、內源性凝血過程啟動，致使周圍血液呈高凝狀態，促使血栓形成，導致腫瘤切除后，局部微循環障礙無法獲得快速改善，影響手術區域的供血，進而增加AL發生可能[15-16]。（5）合并腸梗阻者，腸壁血管受到壓迫，阻礙其血流回流，可造成腸道菌群、毒素移位，導致腸壁水腫、腸液大量丟失，增加腸道感染與腹腔感染等發生風險，影響吻合口愈合，易誘發AL[17-18]。（6）新輔助放化療會對腫瘤局部組織修復與代謝能力造成影響，引起吻合口區域的微循環障礙，并會誘發局部炎癥反應，致使腸壁纖維化，影響吻合口血供，延遲切口愈合，增加AL發生風險[13]。

綜上所述，年齡≥60歲、男性、距肛緣距離<7 cm、血管浸潤、合并腸梗阻、新輔助治療是腹腔鏡TME術后出現AL的高危因素，針對各危險因素制訂相應的防治措施，有助于減少或避免AL發生。

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（收稿日期：2021-07-05） （本文編輯：占匯娟）