經皮經肝膽囊穿刺引流聯合腹腔鏡下左側入路膽囊切除治療急性重癥膽囊炎老年患者的臨床療效*

張軍，劉養歲，張昕輝，李歡送，齊敦峰

（徐州市中心醫院肝膽外科，江蘇徐州 221009）

急性重癥膽囊炎是普外科常見的急腹癥，因老年患者疼痛不敏感和應激反應較差，臨床表現不典型，早期診斷較困難，大多數患者出現癥狀時病情已較為嚴重，且老年患者常合并高血壓、糖尿病、冠心病和肺部疾病等內科基礎病，臨床治療效果差，并發癥發生率及死亡率均較高[1-4]。如果行急診手術，術中膽囊三角及肝門區水腫粘連較重，極易發生大出血及膽管損傷；即使行單純的膽囊造瘺手術，也有部分患者難以承受手術及麻醉風險。彩超引導下行經皮經肝膽囊穿刺引流（pereutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）治療急性重癥膽囊炎，可有效改善臨床癥狀。此方法具有創傷小和恢復快等特點[5-8]，但不能解決根本，需待膽囊周圍炎癥消退后擇期行膽囊切除術。擇期膽囊切除時，膽囊三角及其周圍仍會有粘連水腫，與周圍組織分辨不清，分離時易出血，常規分離膽囊三角和膽囊動脈主干技術可能發生不可控的動脈主干出血及膽道損傷[7-8]。有文獻[9-10]報道，慢性膽囊炎或輕型急性膽囊炎行腹腔鏡左側入路膽囊切除術，能夠減少術中出血量，避免膽道損傷，已取得了良好的臨床效果，但鮮有將該方法應用到急性重癥膽囊炎老年患者中的報道。筆者在急性重癥膽囊炎老年患者中先應用PTGD緩解急性臨床癥狀，觀察患者炎癥消退后，再行腹腔鏡下左側入路膽囊切除術，減少了出血及膽瘺等并發癥的發生，促進患者康復，取得了良好的治療效果。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年10月-2019年12月在本院住院并接受治療的急性重癥膽囊炎老年患者80 例。其中，男45 例，女35 例；年齡65～84 歲，平均（68.4±9.3）歲；患者均不宜行急診手術。急性重癥膽囊炎診斷標準[11]：①急性發作右上腹劇痛，伴壓痛、反跳痛，Murphy 征陽性； ②體溫＞37.5℃， 白細胞計數＞18×109/L；③B 超或CT 提示：膽囊結石，膽囊壁厚＞4 mm，呈“雙邊征”，周圍炎性滲出改變；④伴有嚴重冠心病、高血壓或糖尿病而影響手術者。合并疾病：糖尿病25 例，高血壓40 例，冠心病28 例，肺部疾病29例。所有患者均已簽署手術知情同意書。本研究獲得徐州市中心醫院倫理委員會審批通過。

1.2 納入標準

①病程超過72 h[本組患者平均病程（106.0±9.1）h]，保守治療無法緩解病情者；②CT 或彩超提示：膽囊體積明顯偏大，壓力過高，膽囊壁水腫增厚，周圍炎癥水腫及粘連（圖1）；③伴有內科基礎疾病不允許立即手術者。

圖1 術前CT檢查Fig.1 Preoperative CT examination

1.3 排除標準

①起病時間較短、無手術麻醉禁忌，可行急診手術者；②保守治療后癥狀較快緩解者；③CT 或彩超提示膽囊炎癥水腫及周圍滲出均較輕；④合并膽總管結石或嚴重凝血功能障礙；⑤有PTGD禁忌證者。

1.4 治療方法

1.4.1 彩超引導下PTGD所有患者取仰臥位，B超定位后選擇最短穿刺路徑，選定右下胸壁肋間穿刺點，常規消毒鋪巾，用2%鹽酸利多卡因局麻。在彩超引導下應用6-8 F 豬尾巴導管，在膽囊床上中1/3交界處經肝臟進行穿刺，穿刺過程中避開大血管及膽管，進入膽囊后回抽液體確認，隨后退出針芯，再將豬尾巴導管置入4～6 cm，置入后通過B 超觀察，確認位置合適后進行固定（圖2）。穿刺后監測患者生命體征，給予抗炎、利膽等綜合治療。

圖2 彩超引導下豬尾巴導管膽囊穿刺引流術Fig.2 Gallbladder puncture and drainage with pigtail duct guided by color ultrasound

1.4.2 腹腔鏡下左側入路膽囊切除術術前調整好血壓和血糖等一般情況。體位為右側傾斜30°，在全身麻醉下使用3孔法或4孔法行腹腔鏡膽囊切除術，氣腹壓力為9～12 mmHg。腹腔鏡下探查見膽囊及其周圍組織仍有較重的粘連和水腫（圖3A），先在膽囊管及頸部左側緣切開漿膜，分離膽囊三角前后組織，顯露頸部膽囊管（圖3B），清理膽囊動脈主干周圍的其他組織，應用生物夾將膽囊管夾閉。提高膽囊壺腹部，采用超聲刀或電凝刀對膽囊壁肌層進行分離，在膽囊動脈主干外側的2 至3 cm 處游離，并切除膽囊（圖3C）。

圖3 腹腔鏡下左側入路膽囊切除術Fig.3 Laparoscopic left approach cholecystectomy

2 結果

2.1 彩超引導下PTGD相關情況

80例患者均1次置管成功，最開始引流出的均為膿性和膿血性液體。隨后，62 例引流液逐漸變為膽汁，18 例一直為少量膿性液體，考慮結石完全堵塞膽囊管。穿刺后所有患者臨床癥狀迅速緩解，右上腹的腹膜炎癥狀逐漸減輕。患者白細胞及中性粒細胞逐漸降至正常，平均（4.5±2.1）d，未發生與穿刺有關的并發癥。30 d～3個月后查彩超或CT見膽囊炎癥消退（圖4），行腹腔鏡下左側入路膽囊切除術。

圖4 PTGD術后2個月復查CTFig.4 CT was reviewed 2 months after PTGD

2.2 手術相關情況

術中發現膽囊三角仍有輕中度水腫及纖維粘連，與周圍組織分界不清，分離較易出血。80 例患者術中出血量30～110 mL，平均（55.0±22.3）mL；手術時間50～180 min，平均（73.0±20.8）min。均未出現膽囊動脈主干破裂出血，無膽管損傷，沒有中轉開腹，無術后腹腔出血、膽漏和切口感染等并發癥發生。術后住院時間3～12 d，平均（6.3±3.2）d。

2.3 術后情況

術后隨訪2～15個月。其中，1例術后大便每天2至3次，無發熱、腹痛和腹脹等不適，給予調整飲食后好轉；3例術后肝功能轉氨酶稍高，給于口服保肝藥物治療后正常，隨訪未再增高；4 例術后復查B 超提示：膽總管稍擴張，未見結石及腹腔積液。其余72例無異常。

3 討論

急性重癥膽囊炎老年患者因其應激性和反應性較年輕人輕，疼痛不敏感，一旦出現臨床癥狀，往往病情已經進展到嚴重階段，且老年患者常常伴有一些內科基礎疾病，或長期服用抗凝藥物，需緊急處理和干預[1-3]。除了臨床上常規的抗炎、禁食、胃腸減壓和解痙等綜合治療外，急診外科手術也是重要的處理方法之一，包括：開腹膽囊切除、腹腔鏡膽囊切除和膽囊造瘺術。但開腹膽囊切除和腹腔鏡膽囊切除常因膽囊周圍炎癥嚴重，術中無法辨別肝門部組織結構，導致術后并發癥較多；即使僅行操作較為簡單的膽囊造瘺術，許多老年患者也因合并一些基礎疾病而無法承受手術刺激及麻醉風險，死亡率高達6%～20%[4-6]。因此，尋找一種簡單、安全、有效的處理方法是外科醫師長期探索的目標。彩超引導下PTGD是一種緊急處理老年患者急性重癥膽囊炎的方法，在局部麻醉下即可完成操作，避免了麻醉意外，且在彩超引導下能避開肝臟大血管及膽管，操作簡單，創傷小，恢復快，特別適用于合并較嚴重內科基礎疾病的患者[7-8，12-15]。本研究中，80 例患者均1 次置管成功，穿刺后所有患者臨床癥狀迅速緩解，右上腹腹膜炎癥狀逐漸減輕，白細胞及中性粒細胞逐漸降至正常，且未發生與穿刺有關的并發癥。與既往的研究結果[12-15]一致，證實：彩超引導下行PTGD，可有效緩解患者臨床癥狀，改善預后。但不能從根本上解決問題，后期膽囊切除仍是必要的。

本研究中，患者先行PTGD，待30 d～3個月后復查CT 及彩超，此時膽囊周圍炎癥雖然消退，但筆者在行腹腔鏡膽囊切除術時，仍發現膽囊三角及其周圍有較重的水腫及纖維粘連，與周圍組織分界不清，分離較易出血，如果按常規分離膽囊三角和膽囊動脈主干，有可能會發生不可控的動脈出血及膽道損傷[13-15]。有研究[9-10]報道，慢性膽囊炎和輕型急性膽囊炎術中采用腹腔鏡左側入路，能夠明顯減少術中出血量和膽管損傷。考慮原因為：腹腔鏡下左側入路膽囊切除能夠遠離肝總管和膽囊動脈主干，從而避免膽囊動脈主干出血和膽管損傷。但鮮有將此序貫法應用到急性重癥膽囊炎老年患者中的報道，筆者將此方法應用到急性重癥膽囊炎老年患者中，取得了良好的效果。本研究顯示：雖然患者術中膽囊三角及其周圍組織仍有水腫和纖維粘連，但手術過程中均無膽囊動脈主干破裂出血、膽管損傷，無中轉開腹。此方法優化了手術過程，與PTGD 術后行單純腹腔鏡膽囊切除術[13]相比，減少了對膽管的損傷。傳統急診手術下行膽囊切除，雖然可緩解患者痛苦，但常伴有相關術后并發癥，嚴重者還可能引發死亡。PTGD 治療膽囊炎適用于老年患者，可降低術后并發癥發生率，此方法較傳統方法的優勢在于：創傷小，安全性高，操作快速和感染發生率較低。有研究[14-15]發現，若患者采用保守治療效果不佳，膽囊體積較大或存在結石嵌頓，采用PTGD可有效治療上述情況，能緩解病情，但無法根治，后期可配合腹腔鏡膽囊切除術治療。

腹腔鏡膽囊切除術后并發癥主要為出血、膽管損傷和切口感染[16-17]，最嚴重的并發癥為膽管損傷。有研究[18]報道，為急性重癥膽囊炎老年患者行急診手術時，膽管損傷高達23.08%，即使PTGD術后再行腹腔鏡膽囊切除術，膽管損傷仍有3.70%，總并發癥達22.22%。本研究中，待PTGD 術后30 d～3 個月，膽囊及其周圍炎癥水腫消退，再行腹腔鏡下左側入路膽囊切除術，所有患者術后均無出血、膽漏、膽管損傷和切口感染。分析本組病例術后無出血的原因，可能為：手術中應用腹腔鏡左側入路技術，不分離膽囊動脈主干，緊靠膽囊肌層離斷膽囊動脈分支深支和淺支，此處血管較細，較易止血，應用超聲刀和電凝就能有效止血，避免了術后出血。患者術后無膽漏和膽管損傷，考慮原因為：手術中應用腹腔鏡左側入路技術，不分離膽囊三角內組織，僅離斷膽囊管，遠離了肝總管及肝門，也遵循了“寧傷膽囊，不傷膽管”的原則，避免了膽管損傷。關于PTGD術后延期行腹腔鏡下膽囊切除術的時間仍然存在一定爭議。但有研究[19]表示，PTGD 術后5～8 周采用腹腔鏡膽囊切除術，可減少術后不良反應的發生，若手術時間間隔過長，長時間帶引流管會影響患者生活質量；同時膽囊周圍因慢性炎癥出現致密粘連，會導致膽囊三角解剖困難，從而延長手術時間，增加手術并發癥發生風險。本研究的延期手術選擇在PTGD 術后30 d～3 個月，且在彩超和CT 提示炎癥消退后，再進行手術，有效地減少了術中和術后出血及膽漏等并發癥的發生，取得了良好的臨床效果，這種處理方法可能更有利于患者康復，但具體情況仍需大量研究進一步明確。

綜上所述，彩超引導下行PTGD可有效緩解急性重癥膽囊炎老年患者的臨床癥狀，改善患者臨床預后，再擇期行腹腔鏡左側入路膽囊切除術，可有效減少術中出血及術后并發癥，安全可靠，值得臨床推廣應用。