生脈散合當歸補血湯治療感染后咳嗽30例*

王 杰 李瑞麗

在中醫臨床診療中，咳嗽是最常見的病癥之一。呂愛平[1]撰寫專著稱“有關學者從大量醫案中篩選出的427個癥狀，并按臨床出現幾率由高到低排序，咳嗽位居第2位，出現頻次多達9120次”。John Murtagh[2]經過統計指出：“在澳大利亞第三次全國發病率調查中，最常見的癥狀是咳嗽(占就診患者的6.2%)……美國居民癥狀常見程度排序咳嗽居第1位……加拿大男性居民最常見的癥狀，咳嗽排第1位……英國居民最常見的癥狀，男性和女性是相同的，包括咳嗽”。而感染后咳嗽通常由病毒感染或支原體、衣原體等感染誘發，病程纏綿不愈，治療棘手，可進展為上呼吸道感染或下呼吸道炎癥。劇烈咳嗽的體能消耗、不適與煩惱也嚴重影響生活質量，并且是某些傳染病傳播的重要途徑[3]。雖然，現代醫學技術發展迅速,但是，對于一些慢性頑固性咳嗽，仍缺乏很好的治療手段和治療效果。本研究觀察了生脈散合當歸補血湯加味治療感染后咳嗽的臨床療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究病例來源于2018年9月—2019年12月鄭州大橋醫院內科收治的明確診斷為感染后咳嗽的患者，共計60例，全部為女性，隨機分為治療組和對照組，每組30例。對照組年齡30～40歲，平均年齡(34.73±2.89)歲；咳嗽病程3～8周，平均(5.53±1.36)周；日間咳嗽癥狀評分2～3分，平均(2.20±0.41)分，夜間咳嗽癥狀評分均為3分。治療組年齡30～40歲，平均年齡(35.07±3.10)歲；咳嗽病程3～8周，平均(5.87±1.68)周；日間咳嗽癥狀評分2～3分，平均(2.33±0.49)分，夜間咳嗽癥狀評分均為3分。2組在年齡、病程、咳嗽癥狀評分方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。該研究經鄭州大橋醫院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準西醫診斷標準：參照《實用內科學》[3]中咳嗽制定。具體以有明顯呼吸道感染病史，咳嗽為主要臨床表現，咳嗽持續時間在3周以上，且肺部CT示未見肺部感染的證據，方可確診為感染后咳嗽。中醫診斷標準：參照《實用中醫內科學》[4]中咳嗽病證制定。選取臨床表現主要為咳嗽的患者，咳嗽呈陣發性，日輕夜重，吸入涼空氣后誘發咳嗽加重，伴咳痰，痰量少，痰色稀白，呈泡沫樣，易咳出，或痰白黏，不易咳出，伴倦怠乏力，氣短，喜太息，太息后氣短可緩解，身體瘦弱，面色白，舌淡紅，苔薄白，脈微弱，中醫辨證為脾肺氣血虧虛證的患者。

1.3 納入與排除標準納入標準：同時符合感染后咳嗽的西醫診斷標準和中醫診斷標準；服從醫囑配合治療，并經患者本人同意本研究的治療方案。排除標準：咳嗽變異型哮喘患者；胃-食管反流病患者；吸煙或口服ACEI類藥物引起咳嗽者；患者本人拒絕口服中藥制劑者。

1.4 治療方法對照組：采用NS 100 ml(四川科倫藥業股份有限公司，批號：H51021156)+維生素C 2 g(遂成藥業股份有限公司，批號：H41023317)+維生素 B60.2 g(河南潤弘制藥股份有限公司，批號：H41020822)靜脈滴注，每天1次；0.3%乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(華夏生生藥業(北京)有限公司，批號：H20163293) 0.3 g，靜脈滴注，每天1次；氨溴索口服液(國藥集團致君(深圳)制藥有限公司，批號：H19990006) 20 ml，每天3次；布地奈德混懸液(AstraZeneca Pty Ltd. Australia，批號：H20140475)4 ml，霧化吸入，每8 h一次，應用吸入性激素霧化結束后用溫鹽水漱口。咳嗽緩解1周無反復，可予停用布地奈德吸入用激素；同時停用靜脈應用抗菌藥物，改為鹽酸左氧氟沙星膠囊(揚子江藥業集團 批號：H19990051)0.2 g，每天3次；口服序貫治療1周。若停用抗菌藥物和吸入性激素后咳嗽反復，則續用吸入性激素治療。治療組：在對照組相同治療方法的基礎上，配合生脈散合當歸補血湯加味治療，具體方藥如下：黨參12 g，麥冬12 g，醋五味子5 g，當歸8 g，生黃芪15 g，金銀花8 g，連翹8 g，桔梗10 g，生甘草10 g，鮮梨皮15 g。水煎服。治療組所用中藥飲片均來自鄭州大橋醫院中藥房，由鄭州大橋醫院煎藥室工作人員用煎藥機統一煎煮。每劑藥煎2袋，每袋200 ml，每次口服1袋,每8 h口服1次，小口呷服?；颊咦杂X咳嗽發作頻率、咳嗽劇烈程度、咳嗽持續時間緩解，日間和夜間咳嗽癥狀評分均達到2分，則停用左氧氟沙星抗感染，停用布地奈德吸入用激素。出院標準：咳嗽緩解1 d無反復；患者未訴咳痰、胸悶、氣短等呼吸道臨床癥狀；復查血常規、肝腎功能未見明顯異常；復查肺部CT未見肺部感染及支氣管炎改變。 出院帶藥：治療組續予中藥方7劑，煎服法同前，出院續治。對照組續予氨溴索口服液20 ml，每天3次，服用7 d，鞏固治療。

1.5 觀察指標①臨床療效：分別觀察2組患者在用藥后咳嗽緩解時間、咳嗽治愈時間、停用吸入性激素后咳嗽反復率、咳嗽癥狀評分、總住院時間等臨床指標?？人园Y狀包括日間咳嗽癥狀和夜間咳嗽癥狀2部分，咳嗽癥狀評分見表1。②抗菌藥和激素藥應用情況：觀察患者應用抗菌藥物的時間、應用吸入性激素的時間。③安全性及不良反應：患者用藥前后肝腎功能的監測；咳嗽進展為醫院獲得性肺炎的不良事件發生率；咽干口干、倦怠嗜臥、疲勞乏力、食欲減退、胃脘痞脹、腹瀉、嘔吐等藥物不良反應；藥物過敏反應不在此統計范圍。④衛生經濟學：患者的住院的總費用、日均治療費用。⑤隨訪：出院后是否遺留咽癢、咽干、咽部異物感等呼吸道不適和困倦胸悶氣短、疲勞乏力等亞健康癥狀；3個月內患者是否再次出現呼吸道感染性疾病。

表1 咳嗽癥狀評分

1.6 統計學方法采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，采用均數±標準差描述，方差不齊則采用非參數檢驗，計數資料、等級資料分別采用卡方檢驗、秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效2組患者的咳嗽病情最終都能治愈出院，但在咳嗽緩解時間、咳嗽治愈時間、總住院時間方面，治療組明顯優于對照組?？人苑磸颓闆r觀察，對照組有6例出現停用布地奈德霧化后咳嗽癥狀反復，又再次應用布地奈德霧化治療，治療組停用抗感染和吸入性激素后無咳嗽反復的病例發生。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，

2.2 抗菌藥物和吸入性激素應用2組在抗菌藥物應用方面的比較，抗菌藥物的應用種類都只用一聯左氧氟沙星，治療組應用抗菌藥物的時間短，明顯低于對照組，且停用抗菌藥物后咳嗽無反復。在應用吸入性激素方面，治療組應用吸入性激素的時間明顯短于對照組，且治療組患者停用吸入性激素后未出現咳嗽反復，對照組有6例出現停用布地奈德霧化后咳嗽反復，又再次應用布地奈德霧化治療后緩解。見表3。

表3 2組患者抗菌藥物和吸入性激素應用比較 (例，

2.3 不良反應2組患者治療前后肝腎功能檢查結果均正常。治療組口服藥物后未出現不良反應。對照組共有5例患者用藥后出現不良反應，其中3例應用抗菌藥物后出現痞滿嘈雜、食欲不振等胃腸道反應，停藥后逐漸緩解；2例應用吸入性激素霧化治療后出現胸悶和短氣不適，給予吸氧后好轉。

2.4 衛生經濟學2組患者最終都臨床治愈出院，但在住院總費用和日均住院費用方面，治療組明顯低于對照組。治療組的住院時間明顯低于對照組。見表4。

表4 2組患者住院費用和住院時間比較 (例，

2.5 隨訪治療組患者在3個月隨訪期間沒有再次發生呼吸道感染，對照組有2例患者再次發生上呼吸道感染，囑自服羚翹解毒丸后好轉。治療組未遺留痞滿、疲倦等亞健康癥狀和咽干、咽部異物感等局部癥狀。對照組有5例治愈后出現后遺癥狀，其中2例出現困倦、痞滿、食欲不振等胃腸道不適，停用左氧氟沙星膠囊后逐漸好轉；3例出現咽干、咽部異物感等局部不適，多飲溫開水后緩解。

3 討論

感染后咳嗽常遷延不愈，持續長達1～3個月，對患者心理造成影響，進而加重迷走神經感覺終端咳嗽受體對外界刺激的敏感性，使咳嗽更為劇烈[5，6]。西醫對于感染后咳嗽多缺乏公認有效的藥物，臨床常對癥治療，長期應用西藥易產生耐藥性，發生惡心嘔吐等胃腸道不良反應。中醫學認為[7-9]，感染后咳嗽屬于“咳嗽”“久咳”“頑咳”的范疇，病機為脾、肝、腎功能紊亂，導致氣血損耗，肺氣虧虛,病情常纏綿不愈，反復發作[10，11]。

“女子四七，筋骨堅，發長極，身體盛壯；五七，陽明脈衰于上，面焦，發鬢斑白”[12]。由此可見，正常女性機體臟器功能的生理性衰退年齡，是從35歲開始的。處于30～40歲年齡段的女性，臟腑氣血是從鼎盛向虛衰過渡的階段；若合并先天稟賦不足，體質虛弱，外感病證緩解后極易出現正虛邪戀的病理狀態。臟腑氣血虧虛，則首先損傷脾肺，脾傷則氣血生化無源，肺傷則氣傷，故臨床證見氣短倦怠、久咳不愈。此時治療，若一味補益必然導致閉門留寇，如一味攻伐必然導致正虛而邪戀，都不是治療的合理選擇。臨床治療感染后咳嗽，當患者脾胃虛損時，當以補益脾胃為先。只有使脾胃的功能恢復正常，才能使機體正常發揮其“正氣存內，邪不可干”的生理防御機能[13]。蔡宛如以“補益肺脾、益氣化痰止咳”為法治療本病[14]，王坤根認為感染后咳嗽與肺、脾、胃三臟最為密切，臨床以止嗽散、逍遙散加減治療本病[15]，朱振剛采用四君子湯合金匱腎氣丸治療感染后咳嗽肺脾腎氣虛型[16]，潘怡等[17]認為感染后咳嗽的病機為本虛標實，肺脾氣虛，治療時選用玉屏風散合六君子湯加減，臨床中均取得了較好的療效。因此，感染后咳嗽的中醫辨治，標本兼顧，采取扶正祛邪的方法是契合其病因病機的治療決策，在臨床工作中，作者發現生脈散合當歸補血湯加味治療感染后咳嗽效果不錯。

生脈散方出自金元醫家張元素的《醫學啟源·卷之下·藥類法象·氣之薄者·麥門冬》原文中云：“麥門冬，氣寒，味微苦甘，治肺中伏火，脈氣欲絕。加五味子、人參二味，為生脈散，補肺中元氣不足，須用之”[18]。本方是治療久咳肺中元氣虧虛的經典方劑。方中人參，治肺氣喘促，補中緩中，瀉肺中火邪，善治短氣；五味子大益五臟氣。臨床證見久咳傷肺，干咳少痰，食少消瘦，喘促，氣短自汗，口干舌燥，脈微細弱，應用本方最為對證。當歸補血湯出自李東垣的《內外傷辨惑論·卷中·暑傷胃氣論》[19]《黃帝內經》曰：“脈虛血虛”。又云：“血虛發熱，證象白虎，惟脈不長實有辨耳，誤服白虎湯必死。此病得之于饑困勞役”。本方是治療饑困勞役損傷脾胃，氣血虧虛，虛火上炎的名方。生脈散合當歸補血湯聯用治療感染后咳嗽脾肺氣血兩虛之本，合用金銀花、連翹、桔梗、炙甘草、梨皮，取銀翹散意清熱祛邪治其標；現代研究金銀花、連翹、桔梗、甘草具有抗炎抗菌鎮咳抗變態反應作用[20]，全方標本兼顧，是治療感染后咳嗽的穩妥方藥。生脈當歸補血湯加味方，扶正與祛邪同用，顧及感染后咳嗽正虛邪戀的基本病機，故用于臨床能取得良好療效。

中醫藥治療感染后咳嗽的臨床療效好[21，22]，胃腸道不適發生率更低[23，24],安全性更高。本研究選取生脈散合當歸補血湯加味治療感染后咳嗽，明顯減少了抗菌藥物的應用，在臨床療效、安全性和衛生經濟學等方面，有明顯的優勢。本研究不僅明顯減少了抗菌藥物的應用，更好的應對抗菌藥物耐藥性的全球性難題，而且從臨床療效、安全性、衛生經濟學等方面分析，生脈散合當歸補血湯加味聯合經驗性抗感染的治療方案有明顯的優勢。今后的臨床研究可以此為契機，開展單純中藥方案治療感染后咳嗽的探索，以實現中醫藥古為今用、為人類健康保駕護航的目的。