2020年呼和浩特市蒙醫中醫醫院中藥注射劑應用情況分析

郭嘉榮

中藥注射劑是指藥材經提取、純化后制成的供注入體內的溶液乳狀液、供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑[1]，其藥效迅速、在心腦血管及呼吸系統等疾病中應用廣泛。中藥注射劑應在中醫理論的指導下應用，但目前臨床上不能完全滿足此條件，因而在使用過程中存在著不合理用藥情況，同時伴隨著不良反應的發生。據《國家藥品不良反應監測年度報告(2020年)》[2]顯示，2020年中藥不良反應(事件報告按照給藥途徑)統計，注射給藥占33.0%、口服給藥占56.4%，其他給藥途徑占10.3%。注射給藥中靜脈注射給藥占97.8%、其他注射給藥占2.2%。與2019年相比，2020年中藥不良反應(事件報告數量)有所上升。因此，筆者認為有必要對呼和浩特市蒙醫中醫醫院2020年中藥注射劑的使用情況進行點評分析，為臨床應用做參考，促進呼和浩特市蒙醫中醫醫院中藥注射劑的合理使用，避免不良反應的發生。現將呼和浩特市蒙醫中醫醫院2020年中藥注射劑合理應用情況具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源從PASS合理用藥監測系統(Prescription Automatic Screening System)中提取2020年全年的中藥注射劑點評結果，其點評標準參考藥品說明書、《中藥注射劑臨床使用基本原則》[3]《北京市醫療機構處方專項點評指南(試行)》[4]中的“中藥注射劑處方點評指南”部分，全年共點評1561份病歷，其中合理病歷952份，不合理病歷609份。

1.2 方法對上述全年的中藥注射劑點評結果參照《北京市醫療機構處方專項點評指南(試行)》[4]，用Execl軟件對其數據按照中藥注射劑科室使用情況、不合理用藥類型等進行數據的分類、歸納、統計與總結。

2 結果

2.1 科室分布2020年全院使用中藥注射劑的病歷共1561份，分布在27個科室中，其中使用率最高的3個科室是中醫心病科、西醫內科、老年病科。按照蒙醫、中醫、西醫科室類別分類，中藥注射劑使用率由高到低排列為中醫類科室、西醫類科室、蒙醫類科室；不合理處方數由高到低排列為西醫類科室、蒙醫類科室、中醫類科室。由此可見，西醫類別科室中藥注射劑使用量大，合理性較差。見表1。

2.2 不合理用藥情況1561份病歷中，共點評中藥注射劑醫囑1696例，包含合理醫囑1003例，不合理醫囑693例。其中不合理醫囑涉及的內容主要為適應證不適宜、用法用量不適宜、聯合用藥不適宜等，尤以用法用量不適宜占比最高，其具體不合理用藥類型及占比。見表2。

2.2.1 適應證不適宜點評的693例不合理醫囑涉及中藥注射劑16種，其中8種中藥注射劑在使用過程中存在臨床診斷與用藥不符的情況。見表3。

表1 中藥注射劑合理使用情況科室分布 (份，%)

表2 中藥注射劑不合理用藥情況 (條，%)

表3 適應證不適宜的具體表現 (條)

2.2.2 用法用量不適宜由表1可知，呼和浩特市蒙醫中醫醫院中藥注射劑不合理用藥主要表現為用法、用量不適宜，其不合理數占總不合理數的88.17%。分析其用法用量不合理情況，具體表現在以下幾個方面，如超單次劑量使用、超溶媒使用、超溶媒劑量使用 、超療程使用。見表4。

表4 用法用量不適宜 (份)

2.2.3 聯合用藥不適宜聯合用藥不適宜有39份，包括中藥注射劑與中藥聯用不適宜和中藥注射劑與西藥聯用不適宜。第1種情況有3份，主要是同時使用2種活血化瘀藥，如紅花黃色素氯化鈉注射液分別與銀杏內酯注射液、銀杏二萜內酯葡胺注射液同時使用；第2種情況有36份，主要是中西藥聯用使用同一通道，中間無間隔液。

2.2.4 有配伍禁忌或不良相互作用說明書中提到中藥注射劑應單獨使用，嚴禁配伍，16種中藥注射劑中有2種在使用葡萄糖注射液作溶媒時加入了胰島素注射液，分別是舒血寧注射液和腎康注射液。

3 討論

3.1 科室分布由表1知，中藥注射劑在中醫科室使用率最高，但西醫和蒙醫科室不合理率更高，原因可能為西醫和蒙醫醫師未系統的學習過中醫理論，在使用中藥注射劑時無法辨證施治。再者蒙醫醫師受語言差異影響，在說明書意譯方面可能存在困難。因此，中藥臨床藥師可協助西醫和蒙醫醫師正確使用中藥注射劑，減少用藥錯誤及不良反應的發生。

3.2 適應證不適宜由表3可知，適應證不適宜的中藥注射劑排在前3的依次是紅花黃色素氯化鈉注射液、注射用血栓通和注射用丹參多酚酸鹽，均為活血化瘀類中藥。活血化瘀類中藥多用于心腦血管疾病，且應在中醫辨證的基礎下使用，而呼和浩特市蒙醫中醫醫院活血化瘀類中藥注射劑除用于心腦血管疾病外，多用于骨折，頸椎病，腰椎病等。雖有文獻報道活血化瘀類中藥注射劑在用于骨科等相關疾病有較好的臨床療效，如紅花黃色素可通過加快骨痂形成速度、提高骨痂的密度和質量以促進骨折的愈合[5]；丹參多酚酸鹽對于椎動脈型頸椎病有較好的療效[6]；血栓通對于下肢靜脈血栓形成、骨外傷、急性痛風性關節炎、腰椎間盤突出癥等疾病具有較好的臨床療效[7]，但此類藥物仍缺乏循證醫學的支持，且藥品說明書和《中成藥臨床應用指導原則》[8]中也明確提到嚴格按照藥品說明書規定的功能主治使用，辨證施治，禁止超功能主治用藥。因此，臨床醫師在使用中藥注射劑時應避免超說明書用藥，如若必須使用，要有一定的循證醫學證據，以確保用藥安全。

3.3 用法用量不適宜

3.3.1 原因呼和浩特市蒙醫中醫醫院中藥注射劑出現的用法用量不適宜包括藥品單次劑量使用不足、溶媒劑量或選用不適宜以及療程不足或超療程。究其原因可能有以下幾點：①由于患者輸注液體量大而減少患者的溶媒使用劑量；②藥房藥品庫存不足而停藥換藥，致使療程不足；③因藥品用后療效較好而超療程使用；④忽略藥品說明書中的溶媒類型而錯選溶媒。所以，導致用法用量不適宜既有臨床因素也有醫師的主觀因素。無論何種因素，都會影響患者的用藥合理性。

3.3.2 溶媒選用不適宜溶媒選用不適宜的主要是腎康注射液：腎康注射液說明書中規定用法為1次100 ml，每日1次，用10%葡萄糖注射液300 ml稀釋，也可用60～100 ml，按每20 ml藥液加入20～40 ml10%葡萄糖注射液稀釋后使用；糖尿病患者按每20 ml藥液加入5%葡萄糖注射液40～60 ml或0.9%氯化鈉注射液稀釋后使用。其中有4例患者無糖尿病選用5%葡萄糖注射液作溶媒，2例選擇0.9%氯化鈉注射液，還有2例糖尿病患者選擇用10%葡萄糖注射液+胰島素注射液。有報道稱[9], 10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液配伍后，2 h后不溶性微粒0.9%氯化鈉最多。配伍后放置 6 h內原兒茶醛的含量變化率為: 0.9%氯化鈉注射液>5%葡萄糖注射液>10% 葡萄糖注射液，其中氯化鈉注射液中的原兒茶醛含量下降近20%，因此，患者若無糖尿病溶媒的最佳選擇應為10%葡萄糖注射液；若患者有糖尿病，除按說明書使用外，可選用10%葡萄糖注射液，并在使用前皮下注射胰島素，并非與胰島素注射液配伍使用[10]。

3.3.3 溶媒劑量不適宜注射用丹參多酚酸鹽和銀杏二萜內酯葡胺注射液說明書中要求的溶媒劑量最低為250 ml，而表4中溶媒劑量均為200 ml，同樣痰熱清注射液也要求其與溶媒的配比不低于1∶10，也就是其配伍濃度要小于0.1 ml/ml，但實際使用中痰熱清的配伍濃度有0.2 ml/ml、0.16 ml/ml、0.12 ml/ml，均超說明書推薦濃度。當溶媒體積偏小，濃度增大，單位時間內進入人體的內毒素和不溶性微粒增多，更容易造成局部堵塞、紅腫、疼痛等靜脈反應[11]。

3.3.4 療程療程過短或過長均判定為用藥不合理，本次分析中，療程不足所占比例較大，1～13 d不等。短期用藥不能達到有效的藥物濃度，也就不能得到有效的治療效果。除腎康注射液說明書要求療程為4周外，其余超療程藥物的說明書中規定療程為14～15 d，但實際使用中最長達27 d，療程過長很可能造成藥物在體內蓄積引發不良反應，尤其活血化瘀類中藥注射劑，嚴重者可致腦出血。

3.4 聯合用藥不適宜根據《北京市醫療機構處方處方專項點評指南(試行)》[4]中的“中藥注射劑處方點評指南”部分，聯合使用藥性峻烈、功效相似或均含有毒性成分的藥物判定為聯合用藥不適宜，紅花黃色素氯化鈉注射液與銀杏制劑均為活血化瘀藥，功效相似，聯合使用易增加出血風險，應避免使用。而中藥注射劑與西藥聯用時，應盡可能選擇不同的給藥途徑，必須同一途徑用藥時，應將中西藥分開使用，謹慎考慮2種注射劑的使用間隔時間，且中間要有間隔液。因為中藥成分復雜，如不沖管，殘留液體就可能會和下一種液體發生反應，從而加大不良反應的發生率。

3.5 配伍禁忌或不良相互作用配伍不當的問題主要是中藥注射劑與胰島素注射液混合配伍，如醫師給患者使用舒血寧注射液以葡萄糖作溶媒時加入了胰島素注射液，這是不合理的。因中藥注射劑往往成分復雜，與其他藥物混合配伍可能改變其pH、微粒數、顏色或產生沉淀[12]，且說明書中明確提到中藥注射液應單獨使用。因此建議醫師針對糖尿病患者時，盡量選擇可替代藥物，如若溶媒必須選用葡萄糖時，建議使用前單獨皮下注射胰島素。

4 小結

目前，中藥注射劑在臨床應用日益廣泛，呼和浩特市蒙醫中醫醫院中藥注射劑除中醫、西醫使用外，還涉及蒙醫，均存在著一定的問題，尤其是藥品適應證和溶媒的選擇與劑量問題。因此，臨床醫師在使用中藥注射劑時應避免超說明書用藥，臨床藥師可協助醫師共同促進臨床合理用藥。