固定式二氧化碳滅火系統誤操作事故背后的探討

樂永峰 沈珂琦

摘? 要：本文對近年來幾起船上固定式二氧化碳滅火系統的相關事故案例進行分析，結合目前公約規范對固定式二氧化碳系統的要求，以及航運公司的安全管理和船員的操作現狀，探討如何對船上固定式二氧化碳滅火系統進行有效管理維護和操作，避免由于系統設置不合理或人為操作失誤導致安全事故發生，從而保障海上人命和財產安全。

關鍵詞：固定式二氧化碳滅火系統;安全事故;誤操作;防控措施

0 引 言

固定式二氧化碳滅火系統是船舶重要的滅火設備，通常用于機艙、泵艙、貨艙等處所的消防滅火：當火情發展至使用移動滅火器具已無法有效控制時，固定式二氧化碳系統可以在封艙后進行高效滅火。同時，二氧化碳滅火劑成本低、毒性小、滅火效果好，不會對設備和船舶結構產生損傷，因此許多船舶都選擇二氧化碳作為固定滅火系統滅火劑，即將二氧化碳加壓液化后儲存在若干鋼瓶中，使用時通過固定管路迅速釋放至受保護處所。但是近年來，由于人為操作原因，二氧化碳系統誤操作或意外啟動釋放導致船舶發生險情，甚至產生人員傷亡的事故，鑒于上述情況，船舶固定式二氧化碳滅火系統的使用存在較大安全隱患。

1 近年來險情事故分析

案例1：2021年9月，一巴拿馬籍汽車運輸船在我國東部沿海一船廠修船期間，發生機艙固定式二氧化碳滅火系統意外釋放事故，造成多人受傷死亡。根據初步調查結果，事故系船方根據該船所在船級社要求，在開航前自行進行火災報警系統檢測，因船員在檢測時操作失誤，誤碰釋放開關，導致二氧化碳氣體意外釋放至機艙。

案例2：2019年5月，某散貨船在威海某船廠塢修期間，由于三副對固定式二氧化碳滅火系統的誤操作，導致二氧化碳釋放至正有大量工作人員作業的機艙內，造成10人中毒窒息死亡、19人受傷的嚴重后果。

案例3：2019年3月，某船從黃驊港駛往鎮江，在長江口深水航道航行時因船員打開二氧化碳施放控制箱，觸發了箱門控制的電氣行程開關，導致主、副機燃油駁運泵瞬間關閉，致使該船主機失去動力、船舶失控，在航道外擱淺。后續該船先后申請4艘拖船，利用三次潮水脫淺均未成功，給公司造成船期延誤和巨大經濟損失，同時也給長江口深水航道通航環境帶來嚴重威脅。

通過以上案例可以看到，固定式二氧化碳滅火系統相關的事故險情，多為人為誤操作導致。根據《國際消防安全系統規則》要求，釋放至機艙的二氧化碳儲備量至少為機艙總容積的40%，而且要求機器處所的固定管路系統應能在2分鐘內將85%的氣體注入該處所。從案例1和案例2兩個事故能夠看到，二氧化碳系統一旦釋放，留給機艙內工作人員逃生的時間非常有限。據前述案例中一名幸存人員事后回憶，二氧化碳釋放至機艙時，機艙內瞬間白茫茫一片，根本無法辨認逃生通道，自己在逃生過程中很快便失去意識倒地昏迷。案例3雖然沒有造成人員的傷亡，但是因船員錯誤操作導致船舶失控而帶來的巨大風險和造成的經濟損失也不容小覷。

實際上，為防止因船員誤操作而引起全船失電、船舶失控、或發生人員傷亡事故，公約、規范對固定式二氧化碳滅火系統的報警、釋放控制裝置等都有明確要求。

《國內航行海船法定檢驗技術規則》（2011）第四篇第2-2 章1.4.1（6）要求：對于任何滾裝處所和經常有人員在內工作或出入的處所，應設有施放滅火劑的視覺和聽覺的自動報警裝置。聽覺報警應位于在所有機器工作的狀態下在整個被保護處所內都能聽見的位置，且應通過調節聲壓或聲調使該報警與其他聽覺報警區分開來。釋放預報警應自動開啟，如通過打開釋放艙室的門啟動。報警所需的時間長短應為撤離該處所所需的時間，但是無論如何在滅火劑被釋放前應不少于 20 s。

《國內航行海船法定檢驗技術規則》（2011）第四篇第2-2 章1.4.2（8）要求：固定式二氧化碳系統的釋放控制裝置應滿足如下要求：

（1） 應設置兩套獨立的控制裝置，以將二氧化碳釋放至被保護處所，并確保報警裝置的啟動。一套控制裝置應用于開啟安裝在將氣體輸送至被保護處所的管路上的閥門，另一套控制裝置應用于將氣體從所儲存的容器中排出。應采取切實可行的措施以確保其按照此順序操作;

（2） 兩套控制裝置應布置在一個釋放箱內，在該箱的特定部位應設醒目標記。如果裝有控制裝置的釋放箱上加鎖，用于開啟箱子的鑰匙應置于設有玻璃面板的盒子里，該盒子應置放在釋放箱附近的明顯位置處。

《國內航行海船法定檢驗技術規則》（2020）第四篇第2-2章1.4.1（2）要求：輸送滅火劑至被保護處所的管子應設有控制閥，并應清楚的標明這些管子通往的處所。應有適當的措施以防止滅火劑因疏忽而注入任何處所。

《國內航行海船法定檢驗技術規則》（2020）第四篇第2-2章1.4.1（7）要求：固定式氣體滅火系統的控制裝置應易于接近和操作簡便，考慮到人員安全，在每一處所應備有指導該系統操作的說明書。

《中華人民共和國船舶行業標準》（CB/T 3294-1998）第五章技術要求5.12.3中提出：將二氧化碳施放開關箱內的電氣行程開關應接入二氧化碳施放報警裝置與機艙風機、燃油切斷控制系統之中。

那么，既然法條中有明確的關于事故預防和安全保障措施的規定，為何還多次出現相關的險情和事故呢？結合對相關案例的分析，筆者認為主要有以下幾方面原因：

一是船員對該系統的日常檢查主要以目視檢查為主，對于系統功能測試等需要動手操作的項目幾乎不實際操作。但在船舶塢修或者進廠修理時，檢驗機構要對系統進行全面檢查、測試，需要船員配合作業，這對船員增加了實際操作系統的要求，例如遙控釋放管路的泄漏測試、遙控釋放系統和聲響報警系統測試等，導致潛在風險點增多，增加了人為誤操作的可能。

二是部分船員對本船固定式二氧化碳滅火系統的原理、關鍵部件的結構、操作規程等不完全熟悉，鑒于誤操作可能帶來的嚴重后果，對該系統心里有畏懼情緒，不敢上手操作，甚至對其避之不及。同時，目前對于該系統誤操作之后的應急處置預案制定和實施，公約和規范并無明確規定。除了部分船舶的安全管理體系稍有涉及外，大部分船舶并未有明確要求，即使體系中有相關的內容，其描述也較為模糊，缺乏可操作性。因此一旦發生誤操作，沒有行之有效的應急處置方法，慌亂中進一步增加了事態惡化的可能。

三是部分船舶二氧化碳系統風油切斷開關及聯鎖釋放的設置不合理。為有效保證滅火效果，必須在二氧化碳釋放前，保證被釋放處所的空間密閉且無新增易燃物，風油切斷操作就是切斷被釋放處所與外界的通風途徑和關閉處所內機器設備的燃油供應，從而有效防止被釋放處所內氧氣及易燃液體的持續輸入。但是自2002年7月1日起生效的《國際消防安全規則》（FSS Code）及其歷年修正案的第5章2.1.3控制系統，對二氧化碳控制箱風油切斷聯鎖無強制性規定。《國內航行海船法定檢驗技術規則》等強制性技術規范均沒有規定船舶在打開二氧化碳釋放箱的同時必須保證風油切斷的要求。《鋼質船舶入級規范》2018第4篇第2章第9節“船舶與乘員安全系統”這一章節中明確了固定式氣體滅火系統的施放前報警和施放不應導致自動切斷該機器處所的風機和油泵的要求。所以在該修改通報生效后，中國船級社的入級船舶二氧化碳系統不能自動連鎖切斷該機器處所的風機和油泵。而在1998年發布的《中華人民共和國船舶行業標準》（CB/T 3294-1998）卻明確提出了將二氧化碳施放開關箱內的電氣行程開關應接入二氧化碳施放報警裝置與機艙風機、燃油切斷控制系統之中。考慮其雖有規定但也只是推薦標準，效力低于強制性規定。因此，僅就二氧化碳控制箱與風油切斷聯鎖而言，并沒有強制性安裝的規定。從船舶營運的實踐來看，如果將二者直接進行關聯，那么船員在進行日常維護、檢查時，主觀上勢必會考慮到主、副機意外停車等情況，客觀上也必然影響到對釋放預報警及驅動鋼瓶維護、保養和測試等工作的效果，從而影響船員對該系統的熟悉程度，進一步加強了其對該系統的畏懼感。

2 便于船員維護操作固定式二氧化碳滅火系統的建議

針對以上幾點情況，筆者認為可以考慮從提升航運公司管理水平、進一步明確規定要求和規范船舶檢驗行為等三個方面采取相應措施：

（1）加強公司主體責任落實，更有效執行安全管理體系

①進一步完善安全管理體系，提升船員和公司岸基支持人員的專業能力和水平。在安全管理體系中進一步明確、細化對于固定二氧化碳系統維護、保養的關鍵知識點和重要操作節點，采取多種方式提升責任船員的適崗水平和業務能力。

②加強安全管理體系中有關固定式二氧化碳滅火系統操作方面規定的有效執行，將其列入日常的實操演習，明確相關禁止行為動作和關鍵性操作要點，同時不定期組織公司專業技術人員上船進行考核，將相關責任船員的實操結果納入績效考核，從正反兩方面激勵和鞭策責任船員，提高其對該系統操作的熟悉程度。

③責任船員換班時，要強化對于本船固定式二氧化碳系統關鍵性操作和風險點的交接工作，做好接班船員的上崗前培訓工作，確保有關船員清楚了解本船二氧化碳設備的維護保養和正確操作程序。

（2）推進規定規范合理化改進，進一步優化系統安全設置

①進一步明確二氧化碳系統和風油切斷操作的關聯性。風油切斷對于保證二氧化碳的滅火效果具有重要作用，建議相關規范應進一步明確適合風油切斷的合適時機，不應要求將風油切斷與釋放箱開關進行聯鎖，但可以由人為控制，同時應結合開啟釋放箱——預報警;開啟主閥——開閥報警;釋放二氧化碳——釋放報警的報警順序，合理設置風油切斷的有效時機。

②探索建立固定滅火系統安全操作員培訓發證機制。根據《中華人民共和國船員高級消防專業培訓、考試和發證辦法》要求，船員高級消防培訓的課程中，“消防器具和設備的檢查及維護”實操課時僅為4學時，約占了總體培訓時間的八分之一，而對于固定式滅火系統又只是該模塊里7項內容之一。由此可見，船員最初接受消防實操培訓的時間就非常有限的，而在船上日常工作中又不敢輕易嘗試，導致消防實操能力進一步弱化。建議可以考慮在培訓大綱中適當擴大對于二氧化碳固定式滅火系統的實操課時，培訓后建立類似GMDSS操作員的安全培訓發證驗證機制，由主管機關或者委托有相關資質的部門對責任船員的消防實操能力進行定期驗證，提高船員對該系統的正確操作。

（3）規范固定式滅火系統的檢驗行為，切實保障船舶人員安全

①進一步強化二氧化碳系統聯鎖釋放裝置的設置和檢驗，確保按照規范要求設置先開通往機艙的主閥，后開二氧化碳鋼瓶釋放閥的先后順序。規范上對該釋放順序僅有一句“應采取切實可行的措施以確保其按照此順序操作”的模糊要求，對于具體采用何種措施并無明確要求。在日常檢查中，部分船舶設置了必須先打開主閥手柄，才能進一步打開鋼瓶釋放閥手柄的連鎖裝置，從結構設計上完全符合了規范的要求，有效避免了人為誤操作的可能。在對該系統釋放裝置進行檢驗時，驗船師應考慮按順序釋放操作裝置的真實有效性，從本質上確保兩種閥門能夠按正確順序開啟。

②船舶接受檢驗時，船東應安排其機務代表，船長或其指派的高級船員全程陪同驗船師進行檢驗，并確認檢驗結果。因此檢驗機構實施檢驗時應由驗船師或認可的專業機構實施，不得委托船員自行測試，必要時公司可派責任船員對檢測過程進行拍照或錄像。

③船檢機構在進行二氧化碳系統檢修時，應事先確認被保護處所內無人員停留后，方可開始相關的檢驗工作。同時根據《海船法定營運檢驗技術規程》要求，當船舶在船廠修理時，船東應確保船舶修理廠和港口有關方為執行船舶檢驗提供必要的安全措施及便利條件，建議可以參照危險品船舶作業船岸檢查表的制度，建立由船方、船廠和檢驗機構三方核實安全措施落實情況的交叉檢查機制，同時提前建立二氧化碳系統意外釋放的應急預案，在每次船舶檢驗前由船廠、船方及驗船師三方代表熟知，在發生險情及事故后可以有效應急處置，盡可能避免發生人員及財產損失。

3 結 論

船舶固定式二氧化碳滅火系統作為船上消防設備的重要組成部分，對于船方，應要求責任船員根據本船設備的安裝時間和布置方式，在日常的維護保養中重點核查關鍵性部件并熟悉該系統的操作方式，保證在發生船舶火災及意外釋放時能有的放矢，冷靜處置;對于船檢機構，其在檢驗期間應充分考慮事故預防機制，對設備做到全面、系統、嚴格的船舶檢驗，保證設備處于良好的工作狀態。只有做到二者的有機結合，才能最大限度地保障船員和船舶的安全，進一步提高船舶的安全營運水平。

參考文獻

[1] 張樹雷.二氧化碳控制箱風油切斷聯鎖問題探討[J].中國船檢，2020（01）.

作者簡介：

樂永峰，碩士，上海海事局首席船舶安全檢查官，金山海事局化工區海巡執法大隊副大隊長

沈珂琦，本科，金山海事局船舶安全檢查官