江蘇省城鄉基本醫療衛生服務均等化問題研究

張凱麗 張宇

摘 要：基于SPO理論構建城鄉醫療衛生服務均等化指標體系，利用基尼系數和偏離度值評估江蘇省城鄉醫療衛生服務均等化水平，以期為“健康江蘇”建設提供決策依據，為建設“健康中國”提供參考。研究表明，江蘇省城鄉間基本醫療衛生服務已達均等化水平，如要實現服務優質化還需加大財政與設施投入。

關鍵詞：城鄉基本醫療衛生服務;均等化;基尼系數;偏離度

中圖分類號：R197? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2022）03-0057-04

十八大報告提出，“到2020年實現基本公共服務均等化。”《“健康中國2030”規劃綱要》中指出，要推動健康領域服務均等化，促進醫療衛生公平，促進社會公平。江蘇省以“健康江蘇”建設為統領，將大力促進基本公共衛生服務均等化列為主要任務之一。但是城鄉二元結構的存在、經濟發展的不均衡，使得基本醫療衛生服務的受益公平性受到影響。落實城鄉基本醫療衛生服務均等化，是“公平正義”的社會訴求，是衡量“健康江蘇”建設成效的重要標準尺度。

一、研究背景

（一）發展現狀

以江蘇省為研究對象和研究區域，其人均 GDP、地區發展與民生指數（DLI）在全國各省中名列前茅，總人口達8 070萬，城市化率達到70.6%。截至2019年底，江蘇省實現地區生產總值（GDP）99 631.5億元，占全國GDP的10%，人均GDP居全國第三位。社會經濟的持續增長，為江蘇省推進城鄉基本醫療衛生服務均等化提供了強有力的財政基礎。但截至2018年底，江蘇省衛生總費用占GDP比重的排名在全國處于一個較低的水平（4.33%），相較全國平均水平低了2.07個百分點，并沒有達到世界衛生組織對發展中國家所制定的標準。

（二）政策梳理

我國農村醫療制度的發展大致如表1所示，江蘇省在進行地方特色化處理后，以國家統一標準出臺并下達了一系列適合本省的政策制度。人才培養方面，頒布了《江蘇省衛生人才強基工程實施方案（2019—2023年）》;加強基層設施方面，印發了《2012—2015年省扶持城鄉基層醫療衛生機構醫療設備實施方案》;平臺搭建方面，在全國最早組織實施社區醫院建設;運行機制方面，出臺了《江蘇省關于建立公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構之間上下聯動分工協作機制的意見》。江蘇省對基層醫療衛生服務的重視程度、支持力度不斷加大，但城鄉間基本醫療衛生服務均等化水平現狀、評估及其反饋應當是關注的重點。

二、文獻回顧

學者關于“基本醫療衛生服務均等化”相關研究主要表現在以下方面：首先，對基本醫療服務均等化內涵研究，主流觀點認為城鄉醫療資源的配置要考慮機會及結果均等和居民選擇權，居民應獲得大致均等且滿足基本需要的醫療服務（李靜，2018）。其次，對基本醫療衛生服務均等化評估研究，學者采用德爾菲法構建指標體系，運用克朗巴赫系數、因子分析等方法檢驗指標信效度（吳海峰等，2013），通過基尼系數和阿特金森指數對政府財政支出的公平性進行研究（吳成丕，2003），通過泰爾指數對均等化程度進行測量（周綠林，2016）。再次，對影響醫療衛生服務均等化的因素研究，學者認為政府職能、管理機制、城鄉二元結構以及資源配置（張映芹，2016）都有顯著影響，其中資源配置主要體現在財力、人力、物力的不平衡（胡玉杰等，2019）。此外，農民主體性也有一定影響。最后，促進基本醫療衛生服務均等化機制研究，學者強調加強法律法規建設、完善財政制度、改善考核評價體系、促進醫療資源的合理分流以及建立政府主導的多元機制（楊林等，2016）是完善城鄉基本醫療衛生服務的重要舉措。學者從不同角度研究了城鄉醫療服務均等化問題，其理論和方法具有重要借鑒意義。在研究方法上，多數使用定性和定量相結合的方法探討城鄉醫療服務的均等化現狀，從研究內容看，大多為有關部門發布的報告數據、實證分析的數據，圍繞城鄉醫療服務均等化現狀、問題及對策展開研究。本文通過已有研究和政策文件提取、構建科學合理的指標體系，分析江蘇省城鄉基本醫療衛生服務均等化的基尼系數、偏離度，以評估其均等化水平，總結出存在的問題和可取的經驗。

三、相關概念與理論基礎

城鄉基本醫療衛生服務均等化是一個具有托底性、相對性、漸進性等特點的過程，其最根本目標是保障城鄉居民獲得基本的、同質的醫療衛生服務，在社會成員間達到相對公平的狀態。Donabedian的醫療服務質量三維內涵模型（SPO模型）是研究醫療衛生管理的經典方法，被廣泛用于對醫療衛生服務質量的評估中建立服務評價標準。SPO指的是結構（Structure）、過程（Process）和結果（Outcome）三個方面，其中結構是指醫療機構各種資源的配置情況，過程是指醫療機構運行的質量和效率，結果是指醫療服務結束后的最終質量效果。因此，本文以SPO模型來建立包含機會均等化、過程均等化和結果均等化三個方面的評價指標體系框架。

四、數據分析與討論

（一）指標構建與說明

通過對已有研究成果及相關政策文件進行梳理，基于科學性、公平性、可操作性的指標設計原則初步確定合適的指標，以SPO模型為指導理論，從結構、過程和結果三個維度出發，形成“投入—過程—結果”指標框架，界定出包括3個一級指標，4個二級指標，8個三級指標的指標體系如表2所示。

通過選取投入均等化指標，對城鄉居民獲得基本醫療衛生服務的機會和資源是否處于同一起跑線，政府投入的人力、物力資源是否均衡，城鄉居民享有的權利是否平等的情況進行評估，并以每千人擁有的衛生機構數、床位數、衛生技術人員數三個指標來衡量投入均等化水平。過程均等化指標用于評價城鄉居民接受基本醫療服務的公平性，醫生日均擔負工作量反映了醫生的工作量和醫療服務的效率，機構病床使用率是一定時期內使用的病床和開放的病床之比，平均住院日是用來評價醫院工作效益、醫療質量和技術水平的綜合性指標，因此將醫生日均擔負工作量、醫療衛生機構病床使用率、城鄉居民平均住院日作為衡量過程均等化的三級指標。結果均等化指標主要是用來評估城鄉居民最終獲得的醫療衛生服務在質量、數量上是否大體相等，國際上通常將人均期望壽命、嬰兒死亡率、孕產婦死亡率等用以反映健康狀況，且嬰兒和孕產婦也是醫療衛生服務的重點人群，因此將嬰兒、孕產婦死亡率作為衡量結果均等化的三級指標。

（二）研究方法

基尼系數（Gini Coefficient）是國際上用來考察一個國家或地區居民收入分配差異的重要指標，現也被廣泛用于對資源配置均等化的評價研究中。根據上述建立的指標體系，本文按人口配置的基尼系數對江蘇省城鄉間基本醫療衛生服務均等化情況進行定量分析，計算公式如下：

其中，Xi、Yi分別表示人口數累計百分比、相對應資源分配量累計百分比。Gini系數的取值一般居于0—1之間，當系數值小于0.3 時，表明均等化水平為最佳公平狀態;在0.3—0.4間時，為正常狀態;當處于0.4—0.6之間時，則表示差距較大;0.6以上，則表示城鄉間均等化水平差距懸殊。

為了直觀地呈現出城鄉間基本醫療衛生服務的差異是處于正向還是負向狀態，引入偏離度的概念，不對其差值取絕對數，其計算公式如下：

偏離度=（A-B）÷A

其中，A、B分別代表城市人均擁有的資源數、農村人均擁有的資源數。如果偏離度為負值，則說明相較于城市的情況，農村醫療衛生資源的分配處于不利水平;反之亦然。

（三）研究結果分析

相關數據資料均源于《江蘇省統計年鑒（2016—2020年）》《江蘇衛生健康年鑒（2016—2020年）》及《中國統計年鑒（2016—2020年）》，根據上述構建的均等化指標體系，采用Excel2010進行數據整理并從不同層次分析其偏離度，通過Matlab軟件計算基尼系數以評估江蘇省城鄉基本醫療衛生服務均等化水平。

1.過程水平分析。截至2019年末，江蘇省出院患者平均住院日（8.1天）低于全國平均值（9.1天），床位使用率（98.08%）高于全國平均值（83.6%），醫生的日均擔負量則比較相當，總體趨勢與全國持平。由表4過程指標的均等化水平可看出，2015—2019年間江蘇省醫生日均擔負工作量、醫療衛生機構病床使用率、病患平均住院日的基尼系數均小于0.3，城鄉間總體差異是不大的，符合比較平均的水平。但是這三個指標的系數逐年上升，一直處于差距懸殊的狀態，且從偏離度角度分析不難看出，農村仍然處于弱勢。

2.結果水平分析。由下頁表5可知，兩個結果指標的基尼系數均小于0.3，表明城鄉間居民最終獲得基本醫療衛生服務效果的差距并不大，基本平均水平。但偏離度數值的變動幅度較大，相差高達106個百分點，反映出城鄉間基本醫療衛生服務水平的不穩定性，這與兩孩政策的全面放開以及伴隨而來的高齡產婦人數激增息息相關。

結語

整體來看，基于注重相關制度建設、政策執行、人力投入等方面取得的成效，江蘇省城鄉間基本醫療衛生服務綜合水平差異不大，即處于較高的均等化水平。在分級診療制度背景下，江蘇推進醫聯體建設，提檔升級農村區域醫療衛生中心的設施設備，升級基層的服務水平，把常見病、多發病留在基層。新一輪醫改以來，江蘇采取多種措施招攬、留住、培養基層衛生人才，實行精準對口協作幫扶，推動優秀衛生人才“下沉”共享，推行“縣管鄉用”制度，提高基層衛生人才待遇，拓寬基層衛生人才職業發展空間。但是也不能忽視均等化水平出現小幅反彈的現象，需科學地調整財政分配比例，提高財政投入利用率，同時應重視城區人口密集，資源需求量大的特點。

參考文獻：

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[責任編輯 文 峰]