引導式教育在提高腦性癱瘓患兒粗大運動和認知功能的療效分析

崔慶鳳，楊 李，鄭世柱

(1.皖西衛生職業學院附屬醫院兒童康復科，安徽 六安 237000；2.安徽醫科大學附屬第一醫院小兒神經康復中心， 安徽 合肥 230000；3.皖西衛生職業學院附屬醫院康復醫學科一病區， 安徽 六安 237000)

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)指患兒自受孕至嬰兒期腦部因非進行性損傷、發育缺陷所引發的一種姿勢、運動發育延續性障礙綜合征，其臨床表現主要為中樞性運動障礙、姿勢異常，多伴感知覺、行為、交流及認知障礙[1-3]，常見并發癥有認知障礙、癲癇及繼發性肌肉骨骼問題，而出現認知障礙的CP患兒因其對家長及治療時的意圖不能較好的理解，且學習能力、執行力較差，致使治療效果低于未并發認知障礙的CP患兒，日常生活能力和社會適應力易受到較大影響，導致其難以生活自理、回歸家庭與融入社會[4-6]。引導式教育(conductive education, CE)于20世紀中期匈牙利由一名叫Pet? 的教授所創立，目前廣泛應用于多國家及地區，其將教育醫學、心理學、康復醫學、神經學等相關學科所融匯于一體[7]，形成了教育與康復的綜合體系。雖然，目前CE于臨床中應用較為廣泛，但其用于提高CP患兒認知功能的研究資料較為稀缺，為探究并分析CE在提高CP患兒粗大運動和認知功能的療效，本研究將摘選皖西衛生職業學院附屬醫院收治的60例CP患兒臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 摘選2020年1—12月皖西衛生職業學院附屬醫院收治的60例CP患兒作為研究對象，依據患兒治療方式不同分為研究組、觀察組。納入標準：①年齡3～6歲且具備處理簡單指令的能力；②治療期間未接受過其他緩解肌肉痙攣藥物、外科手術或其他相關方式治療；③無嚴重并發癥；④患兒意識清醒、配合治療、臨床數據完整。排除標準：①存在全身感染性疾病或免疫功能障礙；②患兒及其家長不配合，中途退出治療；③存在惡性腫瘤等類型重大疾病。研究組患兒29例，其中男性15例，女性14例，平均年齡(4.21±0.58)歲；對照組患兒31例，其中男性16例，女性15例，平均年齡(4.17±0.61)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會審批通過，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法 準備工作：由相關醫治人員及家長一同開展康復評定會議，針對CP患兒狀況分析并擬定康復計劃、康復目標，每2個月后進行評定并對計劃作出調整，療程共6個月。

對照組患兒行單純傳統康復訓練法治療，包括語言認知訓練、神經發育促進技術、針灸、推拿等，1次/d、6次/周，療程共6個月：①行兒童水療機水療1次/d、25 min/次；②作業療法：25 min/次、1次/d，對雙手精細運動功能、上肢進行針對性康復練習，包括大臂旋前旋后、揀珠子、肘關節伸屈之類；③運動療法：35 min/次、1次/d，采用Bobath聯合Vojta等療法[8]，對異常姿態及運動進行抑制，引出、促進正常平和平衡反應、運動發育；④推拿：30 min/次、1次/d，對穴位進行揉按，循經推拿，從而達到緩解痙攣、行氣活血以及理筋整復等目的。

觀察組患兒基于對照組傳統康復訓練療法之上行CE訓練法，30 min/次，2次/d，療程為6個月，按其年齡大小進行分組，每組4～6例患兒，有專業引導員采用小組形式進行訓練(包括運動、認知、心理、語言、溝通、等方面)，借助兒歌、節律性方式將訓練動作拆分，讓患兒用語言聯合行動的方式“言行一致”，從而形成學習活動、現實生活一體化；為患兒營造一個溫馨熟悉的生活環境，并指導家長一同參與。

1.3觀察指標 ①利用粗大運動功能測試量表(Gross Motor Function Measure， GMFM-88)，對患兒分別于治療前、治療6個月后進行運動功能評定，該測試量表分5個能區、共88項，評定結果包括能區分、總分，本研究采用總分評估。②兩組患兒均于治療前及治療6個月后進行事件相關電位P300檢測；使患兒坐于安靜的電屏蔽室內的座椅上，檢測前須向患兒講解要求事項使其熟知檢測流程；電極帽安放時對正冠狀線、矢狀線，且Cz點與頭部正中位置重合；注射導電膏前，須將眼電極處、參考電極處皮膚清潔干凈。采取聽覺刺激，于耳機內放“oddball”序列，將靶刺激設置為2 000 Hz的短音，出現頻次為20%，并以80%的出現概率隨機排列于1 000 Hz的非靶刺激短音之間，讓患兒心中默數靶刺激出現次數；期間患兒須全身放松，盡量不眨眼并將注意力全部集中于檢測中；同時將P300潛伏期、波幅的數值準確記錄。③利用韋克斯勒學齡前兒童智力量表(The Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence，WPPSI)，對患兒分別于治療前、治療6個月后進行智商評估，采用積木、圖片、記憶等分測驗，檢測結果有總智商及5個主要指數(包括言語理解、加工速度、工作記憶、流體推理、視覺空間指數)，本研究主要記錄總智商；于安適的房內測試，并按先言后語的操作順序，存在時間限制項目以其反應速率及正確性記分，不限時項目則據其反應質量記分；測試一般一次性完成，如有特殊情況可分次完成；測試完成后依據常模統分，得出最終結果。④行格塞爾嬰幼兒發展量表(Gesell Developmental Schedules，Gesell)對患兒適應性發育商(development quotient，DQ)進行評定(包括個人-社交能區、大運動能區等)，DQ越高表示患兒神經發育情況越好。各指標均在治療前后由同一人進行評定。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗和配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1治療前、后GMFM評分比較 治療前，兩組GMFM評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患兒評分均有所提高，并且研究組患兒治療后評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組GMFM評分比較Table 1 Comparion of GMFM scores between two groups 分)

2.2治療前、后事件相關電位P300測評比較 治療前，兩組P300潛伏期及波幅指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患兒指標均有所改善，研究組患兒治療后指標改善效果顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3治療前、后WPPSI評分比較 治療前，兩組WPPSI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患兒評分均有所提高，研究組患兒治療后評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組P300潛伏期及波幅指標比較Table 2 Comparion of P300 incubation period and volatility index between two groups

表3 兩組WPPSI評分比較Table 3 Comparion of WPPSI scores between two groups 分)

2.4治療前、后Gesell評定DQ評分比較 治療前，兩組Gesell評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患兒評分均有所提高，研究組患兒治療后評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組Gesell評定DQ評分比較Table 4 Comparion of Gesell DQ score between two groups 分)

3 討 論

CP患兒最主要的障礙是運動功能障礙，常合并認知障礙，并且認知障礙在CP患兒中發病率高達60%以上[9-10]，對CP患兒的康復訓練及其日常生活自理有極大地影響，故提高CP患兒認知功能及粗大運動極其重要[11-12]。目前，CP尚無十分有效的治療手段，臨床多數采用的是綜合性康復手段，主要對針對CP患兒進行運動功能等進行訓練。雖然傳統一對一言語及運動訓練、按摩理療等康復手段在CP康復治療中有不錯的成效，但還是有部分弊端，如因缺乏能夠吸引兒童的趣味性及成就感導致患兒缺乏主動性或依從性[13]。而對于不同年齡以及不同類型的CP患兒應當給予適當的康復治療手段。

CE是一種教育聯合康復治療的系統，通過以兒童為中心，提高其學習、適應能力以改善異常功能[14]。該模式特點是使患兒能夠在有娛樂性、節律性、意識行為的訓練計劃中得到有目的的意識鍛煉，刺激患兒互動意識，同時豐富引導內容及方法并有效結合教與學間的互動，最大程度開發患兒潛力，將患兒智力開發、體能、認知、語言、生活技巧及社交能力高效結合起來。對其給予全面系統教育訓練，使患兒能夠全面發展從而改善異常功能，并趨向正常水平[15]。此外CE以引導、鼓勵患兒主動參與學習活動為主，使每個活動都能引發患兒學習動機，從而達到誘導患兒能夠積極主動投入學習活動的目的，促進患兒挖掘潛能，感受成功的喜悅，將訓練活動變得不再乏味和機械性，并逐步建立患兒獨立解決問題的能力[16]。同時，因目前一般采用神經心理測試對CP患兒認知功能進行評估，其主觀性較強，評估結果準確性欠佳，故采用事件相關電位檢測CP患兒認知功能[17]。其主要是外加一種特定刺激作用于感覺神經或大腦某一部位，給予或撤消刺激時在大腦區域引起的潛在變化，而將此刺激視為一種事件。苗青等[18]研究表明，P300與認知功能有關，其潛伏期、波幅分別與大腦處理刺激的速率、患兒對信息的感受力及資源分配有關。現階段國內外有關事件相關電位研究中，對于兒童神經發育障礙性疾病的臨床研究主要以多動缺陷障礙及癲癇兒童等為主，指出若患兒存在認知功能障礙的表現為潛伏期較正常兒童延長。但其中鮮有對CP患兒認知功能與指導康復治療方面研究。

本研究結果顯示，將CE訓練法應用于CP患兒治療后，研究組患兒的GMFM評分、事件相關電位P300、WPPSI評分以及Gesell評分結果均有明顯改善，且改善情況顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明利用CE結合常規康復訓練對CP患兒粗大運動功能及認知功能的改善比單純使用傳統康復訓練的患兒效果更佳，且P300具有準確反映出CP患兒認知變化，可作為對患兒認知功能及療效評價的工具。

綜上所述，CE在提高CP患兒粗大運動和認知功能中具有較好的療效，能夠更有效的使CP患兒粗大運動功能及認知功能得到改善，促進患兒潛能的挖掘，使其能夠早日回歸正常家庭生活及社會中，具有較高臨床應用價值，值得推廣。