百級層流病床預防粒細胞缺乏病人醫院感染的衛生經濟學評價

程千松，丁美琪，葉麗，郭峰

作者單位：安徽醫科大學附屬六安醫院（六安市人民醫院）血液內科，安徽 六安237000

粒細胞缺乏為血液系統常見病，此類病人免疫功能低下，是醫院感染高危人群［1］。層流病房可降低惡性血液病化療及化療后醫院感染的發生率［2-4］，有關層流病床對粒細胞缺乏病人醫院感染影響的研究相對較少，同時層流病床對住院病人衛生經濟學評價未見報道。本研究通過對入住百級層流病床及普通病床的粒細胞缺乏病人進行比較，探討層流病床預防粒細胞缺乏病人醫院感染的療效，并采用衛生經濟學評價中的成本效果分析及敏感性分析，探討層流病床的衛生經濟學價值，以期為病人的治療選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究選取2018 年1 月至2020 年4月六安市人民醫院血液內科收治的119例粒細胞缺乏病人，粒細胞缺乏病因包括：化療后骨髓抑制、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征以及少數其他原因。納入標準：病人年齡≥14 歲，血常規檢查中性粒細胞絕對值（ANC）<0.5×109/L，住院時間≥3 d。排除標準：①正在接受化療或去甲基化治療的病人；②接受抗胸腺細胞球蛋白等強化免疫抑制治療的再生障礙性貧血病人；③既往體內有定植菌存在的病人；④使用大劑量激素或合并有免疫性疾病病人；⑤疾病終末期或自動出院病人。將符合條件的病人，根據病人及近親屬意愿分為兩組，觀察組入住百級層流病床，共60例，對照組入住普通病床，共59 例。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，所有研究對象或其近親屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 儀器設備及研究方法百級層流病床由天津康聯醫學公司安裝檢測，其主要工作參數為：風速為0.15～0.35 m/s；空氣潔凈度：百級；靜壓差：維持正壓。微粒檢測提示可以濾過空氣中99.9%以上的直徑大于0.3μm 的塵埃及細菌。空氣培養的菌落數≤1 CFU（Φ90 mm·30 min）。

兩組病人在入住前均需沐浴更衣，采用相同的無菌護理措施對口腔、肛門等部位進行護理。住院期間兩組病人的病房每日紫外線消毒30 min，地面及病房內設施每日予500 mg/L 的含氯消毒劑拖地及擦拭2 次。陪護人員身體健康，戴口罩。病人飲食干凈衛生，每天予漱口水含漱，高錳酸鉀坐浴。

1.3 醫院感染診斷及觀察指標醫院感染參照國家衛生部2001 年公布的《醫院感染診斷標準（試行）》進行診斷［5］。記錄兩組病人的院感發生次數及發生部位。

1.4 治療成本及衛生經濟學評價治療成本包括直接經濟成本及間接經濟成本。直接經濟成本為住院總費用，包括床位費、檢查費、檢驗費、治療費、藥品費、輸血費、護理費及其他費用（如自購藥品等）。普通病床的收費標準為40 元/日，層流病床的收費標準為120 元/日。間接經濟成本包括病人及陪屬住院期間的消費支出以及誤工費，所有病人均計算1 位陪屬。病人住院期間的消費支出=人均消費支出×住院日/（365 d）×2。由于本研究中病人總體年齡偏大，且疾病群體大部分喪失正常工作能力，故僅計算陪屬的誤工費，病人住院期間的誤工費=人均可支配收入×住院日/（365 d）。考慮安徽為國內經濟中等省份，人均消費支出及可支配收入均參照國家統計局公布的2019 年全國居民平均消費支出及全國居民平均可支配收入，分別為21 559 元及30 733元［6］。

本研究采用衛生經濟學評價中的成本效果分析，以“使1例病人達出院標準”為效果單位，即兩組效果相等（達出院標準）的情況下，比較其治療成本，若觀察組治療成本減去對照組治療成本小于0，則提示層流病床具有經濟學優勢，差值的絕對值越大，經濟學優勢更明顯。

1.5 敏感性分析

1.5.1單因素敏感性分析 指有意識地設置不同的假設，以觀察研究方法對結果的影響程度。藥物經濟學分析中的敏感性分析常選取藥品成本下降10%～15%行成本效果分析，如不影響結果，則提示分析結果穩健可信［7-8］。考慮到普通病床收費各地差異較小，但層流床收費差異較大，本研究通過上調50%的層流床費用，重新計算治療成本及兩組成本差值，以進行敏感性分析。

1.5.2 多因素敏感性分析 由于本研究為非隨機對照研究，為排除病人基線數據及潛在偏倚對結果的影響，采用多元線性回歸控制混雜因素。以總治療成本為因變量，將對治療成本具有潛在影響的因素作為自變量，進行多元線性回歸分析，以對總治療成本進行敏感性分析。

1.6 統計學方法采用SPSS 13.0 軟件進行統計學分析。定量資料中正態分布資料以±s表示，兩組之間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布資料以中位數（下、上四分位數）［M（P25，P75）］表示，兩組之間比較采用非參數檢驗。定性資料以百分數表示，兩組之間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料兩組病人一般資料比較，均差異無統計學意義（均P>0.05），提示結果具有可比性，見表1。

表1 兩組粒細胞缺乏病人一般資料比較

2.2 兩組病人的醫院感染情況比較觀察組醫院感染發生率［11/60（18.3%）］明顯低對照組［29/59（49.2%）］（χ2=11.45，P=0.001）。觀察組共發生感染13次，對照組34次，兩組感染部位比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組粒細胞缺乏病人醫院感染部位比較/次

2.3 兩組病人的住院日比較觀察組的平均住院日（8.60±5.47）d 較對照組（11.88±6.44）d 明顯減少（t=3.00，P=0.003）。

2.4 衛生經濟學成本分析觀察組床位費明顯高于對照組（P<0.05）。觀察組藥品費、檢驗費、檢查費及其他費用均明顯低于對照組（均P<0.05）。觀察組的直接經濟成本、間接經濟成本及總治療成本較對照組均明顯減低（均P<0.05）。見表3，4。兩組治療成本（千元）的差值為9.54－13.15=?3.61，即每成功治療1 例粒細胞缺乏病人，入住層流病床較普通病床總治療成本可減少3 610元。

表3 兩組粒細胞缺乏病人住院費用比較

表4 兩組粒細胞缺乏病人治療成本比較/［千元，M（P25，P75）］

2.5 敏感性分析

2.5.1 單因素敏感性分析 觀察組床位費上調50%后，觀察組的直接經濟成本及總治療成本較對照組仍明顯減低（均P<0.05）。兩組治療成本的差值為?3.12，提示層流病床仍有經濟學優勢。見表5。

表5 觀察組粒細胞缺乏病人床位費上調50%的衛生經濟學分析/［千元，M（P25，P75）］

2.5.2 多因素敏感性分析 對總治療成本具有潛在影響的因素進行多元線性回歸分析，結果顯示，在控制混雜因素的影響下，組別對總治療成本有顯著影響（P<0.05），與衛生經濟學成本分析結果一致。具體見表6。

表6 粒細胞缺乏119例總治療成本的多元線性回歸分析

3 討論

粒細胞缺乏為血液系統常見病，多發生于白血病、淋巴瘤及其他腫瘤的化療后骨髓抑制期，再生障礙性貧血，口服甲亢治療藥物等。此類病人的免疫功能弱，是醫院感染的高發人群。目前用于預防粒細胞減少后感染的方法有很多，包括保護性隔離、預防性應用抗菌藥物、應用粒細胞刺激因子、清潔低細菌飲食、粒細胞輸注及免疫治療等［2，9-13］。

層流病床作為一種保護性隔離措施，通過正壓通氣技術使得空氣得到凈化，使病人處于相對無菌的生活環境中，可減少醫院感染的發生。由于層流病床收費較普通病床明顯增高，多數病人擔心住院花費，這成為限制層流病床臨床使用的重要因素之一。同時臨床醫生做出方案決策時，不僅要考慮臨床療效，同時需考慮相關的治療經費及病人的承受能力，以進一步確定方案可行性。本研究觀察百級層流病床在預防粒細胞缺乏病人醫院感染的療效，并重點在衛生經濟學方面評價百級層流病房的臨床價值。

本研究結果顯示，觀察組醫院感染發生率顯著低于對照組。由于研究對象均為粒細胞缺乏病人，部分病人以不明原因發熱為主要表現，感染部位不明確，余下以呼吸道及血流感染為主，兩組感染部位比較差異無統計學意義。季美華等［4］研究報道顯示，入住層流病房惡性血液病病人化療后感染以呼吸道、消化道及泌尿道為主，同時層流病房組與非層流病房組的感染部位構成比比較差異無統計學意義。我們研究中兩組病人醫院感染發生率均低于該研究，且感染部位構成與其不完全一致，可能的原因有：本研究納入的粒細胞缺乏病人部分為再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征等非化療后病人，而惡性血液病本身及化療均為醫院感染的高危因素；此外，普通病房環境及樣本量等因素也可能是研究結果不一致的原因之一。層流病床組的住院時間亦明顯低于普通病床組，這與王葉等［14］報道結果一致。

本研究采用成本效果分析評估百級層流病床對于粒細胞缺乏病人的衛生經濟學價值。研究發現，觀察組的總治療成本明顯低于對照組，提示百級層流病床更具有經濟學優勢。這可能與觀察組醫院感染發生率低，抗生素等藥品費用低有關；同時與觀察組病人住院日縮短，檢查費、檢驗費、其他治療費用（治療費、護理費等）以及間接經濟成本（伙食費、誤工費等）減少有關。敏感性分析發現，上調50%的層流床費用后，觀察組直接經濟成本及總治療成本仍明顯低于對照組，層流病床仍具有經濟學優勢，但優勢較上調前減少，這提示物價部門需合理設定層流床收費標準，使得層流病床在保持臨床療效優勢的前提下，兼具有經濟學優勢。

設置層流病床的成本較普通病床明顯增加，且需要專業人員定期維護，但醫院作為具有公益性質的事業單位，不僅要考慮短期經濟利潤，同時需考慮長遠收益及相關措施社會效益。針對粒細胞缺乏等感染高危病人，入住層流病床進行環境保護，可以降低醫院感染發生率，減輕病人因感染所致的軀體痛苦，減少病人的經濟支出，增強病人戰勝疾病的信心；針對醫院，層流病床可以降低醫院感染率，縮短住院日，加強病人的周轉，使更多的病人得以收治。因此醫院可以充分利用層流病床，避免不必要的醫療資源浪費，長遠來說，也可以增加醫院的社會和經濟效益。

總之，百級層流病床作為保護性隔離措施，可以減少粒細胞缺乏病人醫院感染的發生，縮短住院日，同時可以減少病人的治療成本。因此對于粒細胞缺乏病人的治療，百級層流病床值得臨床推廣。