腹腔熱灌注化療聯合腫瘤細胞減滅術對卵巢癌病人血管內皮生長因子亞型及T淋巴細胞亞群影響

王學博，任紅娟，李松，陳芳，李英霞，渣盈冰，鈕冬

作者單位：南陽市中心醫院，a婦產科，b兒科，河南 南陽473000

卵巢癌是女性常見的生殖系統惡性腫瘤，早期多無明顯癥狀，發病隱匿，多因惡性腹水等腫瘤轉移征象就診而獲得診斷［1］。卵巢癌的早期診斷率低、病情進展多較為迅速，預后極差。腫瘤細胞減滅術是臨床治療卵巢癌的常用方法，可切除肉眼可見病灶、縮小腫瘤體積，但由于晚期卵巢癌存在腹膜擴散，細胞減滅術后仍存在微小殘余病灶、游離腫瘤細胞，術后復發風險較高，需要在術后結合化療進行輔助治療［2］。常規全身化療時腹腔局部藥物濃度低，對腫瘤細胞的殺滅作用差，可導致細胞減滅術后復發［3］。腹腔熱灌注化療是近年來發展起來的一項局部化療技術，對易發生腹腔種植轉移的惡性腫瘤效果較好。腹腔熱灌注化療是將化療藥物直接灌注于腹腔，大大提高局部藥物濃度，增強殺傷腫瘤細胞的作用，并通過局部加溫以增加細胞膜通透性，有利于化療藥物滲透入腫瘤細胞內，起到良好的抗腫瘤作用［4］。本研究分析了腹腔熱灌注化療與細胞減滅術聯合用于卵巢癌對機體血管內皮生長因子（VEGF）水平、T淋巴細胞亞群影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取南陽市中心醫院2015 年8 月至2018年6月收治的晚期卵巢癌病人86例，按治療方法分為觀察組和對照組。對照組43 例，年齡（60.25±8.11）歲，范圍為35～70 歲；病程（1.28±0.33）年，范圍為5 個月至5 年；病理分型：漿液腺腺癌26例，黏液腺腺癌13 例；混合性囊腺癌4 例。觀察組43 例，年齡（60.28±8.41）歲，范圍為35～70 歲；病程（1.31±0.35）年，范圍為5 個月至5 年；病理分型：漿液腺腺癌22 例，黏液腺腺癌16 例；混合性囊腺癌5例。納入標準：（1）病理診斷確診為卵巢癌；（2）腫瘤細胞減滅術之后殘余病灶<1 cm；（3）病人一般情況能耐受手術及化療；（4）臨床分期Ⅲ～Ⅳ期；（5）預計生存期≥12 個月，且卡諾夫斯凱計分（KPS）≥60分；（6）病人或其近親屬簽署知情同意書。排除標準：（1）心肺功能或腎功能不全；（2）腹腔內粘連、有遠處器官轉移者；（3）造血功能障礙、精神類疾病。兩組晚期卵巢癌病人年齡、病理分型、病程比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法兩組均行腫瘤細胞減滅術治療，取劍突至恥骨聯合切口，切除卵巢原位腫瘤，行壁層腹膜行區域性剝脫術，累及腸道者行病變腸管切除術，與重要器官粘連嚴重而無法切除者行超聲吸引法。對照組病人常規放置盆腔引流管，術后第1 天給予紫杉醇175 mg/m2靜脈化療，術后第2 天給予順鉑75 mg/m2腹腔化療（1 000 mL 生理鹽水+順鉑75 mg/m2），腹腔灌注后關閉引流管2 h 后放出化療藥液。之后每3 周采用紫杉醇+順鉑靜脈化療1 次，靜脈化療共6周期。

觀察組腫瘤細胞減滅術后關腹前留置4根硅膠管、固定，術后第1 天給予紫杉醇175 mg/m2靜脈化療，術后第2 天采用BR-TRG-Ⅱ型體腔熱灌注治療儀進行熱灌注化療，溫度43 ℃，治療過程中實時監測溫度變化，并及時調整溫度穩定。首先采用43 ℃生理鹽水沖洗腹腔，化療藥物順鉑（順鉑劑量為75 mg/m2+生理鹽水3 000～4 000 mL）腹腔熱灌注化療，流速250 mL/min，每次循環60～90 min，治療完畢后采用平衡鹽溶液1 000～1 500 mL 清洗腹腔，密切監測腹腔灌注液量，保持出入平衡，未發生病人不耐受。之后每3 周采用175 mg/m2紫杉醇靜脈化療1次，共3 次，每3 周順鉑75 mg/m2腹腔熱灌注化療1次，共3 次，然后175 mg/m2紫杉醇+順鉑75 mg/m2靜脈化療3次，共計靜脈化療6周期。

1.3 觀察指標記錄病人術中出血量、住院時間及1 年內病人復發和死亡情況。化療結束后評估兩組臨床療效，檢測兩組治療前后血清VEGFA、VEGFB、VEGFC水平及靜脈血CD3+、CD4+、CD8+水平。

1.4 檢測方法分別于治療前、治療后30 d 抽取病人外周靜脈血5 mL，分為兩份，一份以8 cm 半徑3 500 r/min 離心10 min 分離血清，采用酶聯免疫吸附測定檢測血管內皮生長因子VEGFA、VEGFB、VEGFC 水平（儀器：邁瑞MR-96T酶標儀），試劑盒購自上海酶聯生物技術有限公司。另一份血標本加入淋巴細胞分離液，梯度離心，分離淋巴細胞，采用流式細胞術測定T 細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平，計算CD4+/CD8+，CD 細胞標記抗體購自南京建成生物工程研究所（儀器：美國貝克曼-庫爾特Cyto?FLEX流式細胞儀）。

1.5 療效評估療效標準：（1）完全緩解：經治療，腫瘤完全消失，且無新病灶出現；（2）部分緩解：經治療，腫瘤尺寸縮小>50%，且無新病灶出現；（3）穩定：經治療，腫瘤增大<25%，且無新病灶出現；（4）進展：經治療，腫瘤的直徑增大>25%，或出現新病灶?？傆行?完全緩解+部分緩解。

1.6 統計學方法采用SPSS 19.0 處理，計量資料采用±s描述，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗；兩組計數資料比較采用χ2檢驗，兩組等級資料比較采用Ridit分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人治療情況比較觀察組住院時間短于對照組，1 年內復發率低于對照組（P<0.05），觀察組術中出血量、1 年內病死率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組晚期卵巢癌病人治療情況比較

2.2 兩組病人臨床療效比較觀察組整體療效明顯優于對照組（P<0.05），觀察組總有效率亦明顯高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組晚期卵巢癌病人臨床療效比較

2.3 兩組病人VEGF 水平比較兩組治療前VEG?FA、VEGFB、VEGFC 水平差異無有統計學意義（P>0.05）。兩組治療后各指標均較治療前明顯降低（P<0.001）。觀察組治療后VEGFA、VEGFB、VEGFC 水平低于對照組（P<0.001）。見表3。2.4 兩組病人T 淋巴細胞亞群水平比較兩組治療前T 淋巴細胞亞群水平差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平及對照組治療后CD4+/CD8+水平均較治療前明顯升高（P<0.05）。觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組（P<0.05）。見表4。

表3 兩組晚期卵巢癌病人血管內皮生長因子（VEGF）水平比較/（μg/L，± s）

表3 兩組晚期卵巢癌病人血管內皮生長因子（VEGF）水平比較/（μg/L，± s）

注：①與同組治療前比較，P<0.001。

組別對照組觀察組t值P值例數43 43 VEGFA治療前289.63±38.99 294.12±40.14 0.53 0.600治療后186.36±21.55①102.33±16.89①20.13<0.001 VEGFB治療前368.96±35.88 364.89±44.11 0.47 0.640治療后291.22±23.05①142.85±20.80①31.34<0.001 VEGFC治療前231.23±38.66 225.88±41.12 0.62 0.536治療后189.96±24.78①91.33±20.64①20.06<0.001

表4 兩組晚期卵巢癌病人T淋巴細胞亞群水平比較/± s

表4 兩組晚期卵巢癌病人T淋巴細胞亞群水平比較/± s

注：CD3+為CD3陽性細胞占淋巴細胞比值，CD4+為CD4陽性細胞占淋巴細胞比值。①與同組治療前比較，P<0.05。

組別對照組觀察組t值P值例數43 43 CD3+CD4+治療后1.45±0.20①1.69±0.25①4.92<0.001治療前0.52±0.12 0.54±0.14 0.71 0.479治療后0.55±0.11 0.62±0.15①2.47 0.016治療前0.42±0.11 0.40±0.15 0.71 0.483治療后0.41±0.13 0.51±0.15①3.30 0.001 CD4+/CD8+治療前1.25±0.18 1.24±0.19 0.25 0.803

3 討論

卵巢癌大多數病人確診時已至晚期階段，手術和化療是目前臨床治療卵巢癌的常用方法。由于晚期卵巢癌具有腹腔種植轉移的生物學特征，因此在實施腫瘤細胞減滅術后需結合化療［5］。鉑類、紫杉醇是其常用的化療藥物，常規的靜脈化療方法不能很好地處理殘余病灶及清除游離腫瘤細胞，從而導致卵巢癌復發［6］。

腹腔熱灌注化療是基于腫瘤細胞和正常細胞對溫度的耐受不同這一理論，腫瘤細胞對高溫的耐受較差，43 ℃是臨界溫度，可抑制腫瘤細胞DNA 復制、轉錄和修復，對腫瘤細胞造成不可逆損害［7］。熱療可增強化療藥物活性，增加腫瘤細胞膜通透性，促進藥物在組織間滲透，干擾腫瘤細胞代謝［8］。腹腔灌注化療藥物可提高局部藥物濃度，增強化療藥物的治療作用［9］。此外，通過大容量腹腔灌注可去除盆腹腔游離腫瘤細胞，減少復發風險［10］。

本研究中兩組術中出血量差異無統計學意義，提示兩組手術創傷情況一致。采用腹腔熱灌注化療者住院時間短于對照組，1 年內復發率低于對照組。這提示腹腔熱灌注化療與細胞減滅術聯合用于卵巢癌可降低復發風險。這是由于腹腔熱灌注化療通過持續循環熱灌注對腹腔內游離癌細胞進行機械性沖刷；熱效應可引起腫瘤細胞膜蛋白變性，干擾蛋白質、DNA、RNA合成有關［11-12］。但兩組1年內病死率比較差異無統計學意義，提示腹腔熱灌注化療與細胞減滅術聯合用于卵巢癌并不能顯著降低死亡風險。

隨訪發現，采用腹腔熱灌注化療者總有效率高于對照組。這一結果提示，腹腔熱灌注化療與細胞減滅術聯合用于卵巢癌可更好地控制卵巢癌病情進展。這是由于腹腔熱灌注化療可大大增加化療藥物的組織穿透性，提高其抗腫瘤效果［13］；并可殺滅對熱敏感的G0期細胞，進而產生臨床獲益［14］。

VEGF是一種糖蛋白，包括多個亞型，VEGFA和VEGFB 具有較強的誘導新生血管形成的作用，為腫瘤細胞的存活、增殖提供營養支持，其血清水平可反映腫瘤細胞的活躍程度［15-16］。VEGFC在誘導新生血管形成作用較弱，但能夠誘導淋巴管的生成，能夠為腫瘤細胞的淋巴轉移提供條件。本研究中采用腹腔熱灌注化療者治療后VEGFA、VEGFB 及VEGFC 水平低于對照組。這一結果提示，腹腔熱灌注化療與腫瘤細胞減滅術聯合用于卵巢癌可更好地抑制腫瘤新生血管和腫瘤局部淋巴管的形成，進而阻止其復發和轉移。這是由于熱效應和化療藥物可協同抑制腫瘤組織新生血管形成，同時能夠增加腫瘤細胞對化療藥物的敏感性，使腫瘤組織發生缺氧、酸中毒、營養障礙而變性、壞死［17-18］。

T細胞是人體重要的免疫細胞，T細胞的分化與機體的免疫功能密切相關，CD4 是Th2 細胞的表面標志分子，而CD8是Th1細胞的表面標志分子，在免疫抑制狀態下呈現CD4+水平降低，CD8+水平升高，CD4+/CD8+比值降低［19-20］，自體免疫向Th1細胞方向漂移，而Th1 細胞具有免疫調節作用，Th1 細胞水平增高能夠引起免疫逃逸，降低免疫細胞對腫瘤的識別作用。Th2 細胞具有細胞毒作用，能夠對腫瘤細胞進行識別和殺傷，本研究中采用腹腔熱灌注化療者治療后CD3+T 淋巴細胞亞群、CD4+T 淋巴細胞亞群、CD4+/CD8+水平高于僅采用細胞減滅術治療者。這一結果提示，腹腔熱灌注化療與細胞減滅術聯合用于卵巢癌可更好地提高機體細胞免疫功能。這是由于熱效應可增強機體免疫功能，刺激特異性免疫反應，進而增強自身抗腫瘤作用［20］。

綜上所述，腹腔熱灌注化療與細胞減滅術聯合用于卵巢癌可抑制VEGF 亞型的表達，提高T 淋巴細胞免疫功能，具有較好的臨床治療效果。