經陰道單孔腹腔鏡在24例婦科良性疾病手術中的應用探討

謝德玲，張莉亞，毛軼凡，李艷梅

作者單位：蕪湖市第二人民醫院婦科，安徽 蕪湖241000

經陰道手術是婦科最具微創性的手術［1］，但陰式手術在臨床的運用卻不斷下降。隨著內鏡儀器和光學技術的進步［2］，探索一種更加微創的手術方法成為可能。近十年來［3］，運用人體自然孔道的內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic sur?gery，NOTES）在普通外科領域蓬勃發展。經臍單孔腹腔鏡手術（laparoendoscopic singlesite surgery，LESS）已在婦科良性疾病和惡性腫瘤的廣泛子宮切除術和淋巴結清掃術中得到積極的應用。隨著LESS經驗積累逐漸豐富，NOTES逐漸向經陰道單孔腹腔鏡手術（vaginal natural orifice transluminal endo?scopic surgery，vNOTES）發展。結合傳統陰式手術和NOTES 的vNOTES 手術，近年來得到婦科醫生的廣泛關注，但國內開展尚處于初級階段。本研究通過對24 例良性婦科疾病行vNOTES 手術進行分析，探討vNOTES技術的優勢、可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年6 月至2019 年12 月在蕪湖市第二人民醫院使用自制的單孔裝置進行vNOTES 手術的24 例病人及行多孔腹腔鏡40例病人的臨床資料。所有病人均有性生活史，已生育，婦檢陰道無狹窄，子宮及雙側附件活動可，B 超及腫瘤標志物檢查提示卵巢囊腫傾向于良性，排除嚴重的子宮內膜異位癥或盆腔炎癥考慮子宮直腸凹陷封閉的病人。vNOTES組24例包括子宮肌瘤剝除術12 例，全子宮+雙附件切除術6 例，卵巢囊腫剝除術3 例，附件切除術2 例，輸卵管切除術1 例。多孔組40 例包括子宮肌瘤剝除術18 例，全子宮+雙附件切除術10 例，卵巢囊腫剝除術6 例，附件切除術4例，輸卵管切除術2 例。所有手術均由同一主任醫師1 人主刀完成。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 vNOTES 自制port 及安裝vNOTES 自制的port 由7 號手術手套、Trocar 和切口保護套組成。制作過程在手術臺前完成，7號手套剪去1、3、5手指指尖，Trocar 鋸去長桿的一半，然后將長桿插入剪去指尖的手套孔，4 號絲線纏繞打結固定。病人氣管插管靜脈復合全身麻醉后取膀胱截石位，放置并保留尿管，膀胱處于空虛狀態。鉗夾宮頸下拉，沿膀胱溝切開陰道前壁，上推膀胱后打開膀胱腹膜反折長約2～3 cm，從前入路進入腹腔。宮頸陰道黏膜交界下方1～1.5 cm 處切開陰道后壁，下推直腸后打開直腸反折2～3 cm，從后入路進入腹腔。根據病灶的位置和手術類型分別打開相應的前和/或后入路（全子宮+雙附件切除術需打開前、后雙入路，其余三類手術只需打開前或后單入路）。向外牽引腹膜反折邊緣顯露切口，從切口置入切口保護套，翻卷外圈至松緊適度，將自制的手套port套入外圈，手套邊緣收緊后血管鉗鉗夾防止漏氣。置入常規腹腔鏡操作器械探查盆腹腔。

1.3 vNOTES 手術操作（1）剝除子宮肌瘤、卵巢囊腫及切除輸卵管，置入標本袋由入口取出。如肌瘤過大，在入口處予以刀片切塊后取出。（2）全子宮+雙附件切除術：打開前、后入路后緊貼宮頸鉗夾切斷雙側主韌帶及骶韌帶，鉗夾切斷子宮動、靜脈，七號絲線縫扎，上推子宮至盆腔。置入切口保護套及自制手套Port。雙極電凝和超聲刀逆行切除雙側圓韌帶子宮端及雙側卵巢固有韌帶、輸卵管峽部。取出子宮，辨認輸尿管走形后逆行切除雙側附件。（3）術中可用小紗布墊隔離、推開子宮及腸管以利于手術。

1.4 多孔腹腔鏡手術操作麻醉同vNOTES組。分別在臍部、麥氏點、反麥氏點及左側臍外側作10 mm、5 mm、5 mm、10 mm 手術切口，穿刺Trocar 后行相應術式。切除組織由左側臍外側10 mm 孔取出（切除的全子宮由陰道取出）。

1.5 統計學方法采用SPSS 23.0 軟件進行處理，計量數據符合正態分布均采用±s表示，兩組間比較采用成組t檢驗；非正態分布以中位數（下、上四分位數）［M（P25，P75）］，采用Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

vNOTES 組24 例包括包括子宮肌瘤剝除術12例，全子宮+雙附件切除術6 例，卵巢囊腫剝除術3例，附件切除術2 例，輸卵管切除術1 例。其中2 例子宮肌瘤剝除術和1例雙側卵巢子宮內膜異位囊腫有較嚴重的粘連，予以仔細分離粘連。3 例全子宮切除術子宮增大如孕3+月大小。多孔組40 例包括子宮肌瘤剝除術18 例，全子宮+雙附件切除術10例，卵巢囊腫剝除術6 例，附件切除術4 例，輸卵管切除術2 例。其中盆腔較嚴重粘連5 例。6 例全子宮切除術子宮增大如孕3+月大小。兩組所有病人均順利完成手術，無一例中轉其他手術方式，無術中輸血，無術中并發癥發生。與多孔組病人相比，vNOTES 組病人手術時間長（P<0.05），住院時間短（P<0.05），術后24 h 疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分低（P<0.05）。而在年齡、BMI、產次、術中出血和術后排氣時間方面差異無統計學意義（P>0.05）。見表1，2。

表1 兩組婦科良性疾病病人一般資料及圍手術期相關數據比較

3 討論

從2008 年Palanivelu 等［4］首次報道vNOTES 切除附件手術，已有多篇研究關于vNOTES 應用于輸卵管妊娠切除術［5］、子宮肌瘤剝除［1，6］及全子宮切除術［7-8］。迄今為止，只有兩項研究報道了vNOTES 應用于早期子宮內膜癌手術及對前哨淋巴結的活檢［9］。2018 年Chen 等［10］報道1 例vNOTES 骶骨陰道懸吊術。在國內，對vNOTES 的研究處于起步階段，相關的報道少見。

本研究64例良性婦科疾病手術均成功，24例行vNOTES，40 例行多孔腹腔鏡手術。兩組術中出血及術后排氣時間差異無統計學意義，提示兩種手術方式均安全可行且術后腸道功能恢復良好。而在手術時間上，vNOTES 組明顯延長（P<0.05），考慮與vNOTE 手術在初級階段操作不夠熟練有關。但vNOTES 住院時間短、24 h VAS 評分低，說明vNOTES 病人術后疼痛更輕，術后恢復更快，縮短了住院時間。Wang 等［7］指出：vNOTES 全子宮切除術相比傳統腹腔鏡手術，手術時間明顯縮短，失血更少，住院時間更短。多項研究也證實vNOTES 術后疼痛評分明顯低于多孔腹腔鏡和LESS［11-12］。

傳統的陰式手術作為經典的微創術式，一直以來備受肯定。本團隊通過24 例病人的vNOTES 手術，總結了vNOTES 的優勢和局限性。優勢：（1）vNOTES 利用了陰道這一天然孔道［13-14］，無腹壁切口，減少了創傷，達到最佳的美容效果。同時規避了經腹手術操作易引起盆腔粘連、切口疝和腹腔鏡手術的穿刺孔疝、穿刺時對大血管的損傷。（2）陰式手術存在著暴露不足和手術空間有限的局限性［13］。但vNOTES 擴大了手術操作的視野和空間，對盆腹腔內結構的辨識更加全面，周圍臟器損傷的概率減少。加上能量器械的使用，凝切、分離粘連等操作更加方便，延長了手術半徑，擴大陰式手術的適應證。Liu 等［13］學者研究同樣認為vNOTES 擴大了陰道手術的應用范圍。（3）vNOTES 方便對殘端進行檢查、加固，避免了傳統陰式手術中殘端回縮引起的出血。（4）在缺乏資源的情況下，使用自制的手套-port 和可重復使用的內鏡器械，節約了一定的手術成本。Baekelandt［6］和Kale 等［12］報道手套-port 順利完成3-7 型子宮肌瘤切除、卵巢囊腫剝除和全子宮切除術。

表2 兩組婦科良性疾病病人圍手術期相關數據比較/± s

表2 兩組婦科良性疾病病人圍手術期相關數據比較/± s

注：VAS為視覺模擬評分法。

組別多孔組vNOTE組t值P值術后排氣時間/h 24.40±6.41 21.21±7.67?1.79 0.078例數40 24手術時間/min 65.00±23.86 91.25±37.91 3.40 0.001住院時間/d 4.45±0.85 3.79±0.88?2.96 0.004 24 h VAS評分/分3.63±1.03 2.96±0.62?2.87 0.006

vNOTES 手術也有其局限性：（1）對于有嚴重盆腔粘連和道格拉斯窩封閉的病人，周圍組織尤其膀胱、直腸損傷風險較高，是手術的禁忌。病理異常［1］、早期子宮內膜異位癥的偶然發現、既往剖宮產或手術粘連、肥胖等因素可能會使手術進一步復雜化。（2）vNOTES 手術需要像LESS 一樣克服同軸的“筷子效應”，早期出現手術時間延長，出血的概率增加。（3）陰道手術可能增加感染概率，考慮有手術時間延長、子宮切口滲血及滲出未得到引流的原因。所以術中細致地縫合切口、不留無效腔是預防潛在出血及盆腔感染的關鍵，經陰道放置引流管對預防感染有益。Liu 等［14］的研究結果是經過預防性使用抗生素，vNOTES 手術盆腔感染風險在0%～3.1%之間。（4）全子宮切除術的子宮大小控制在如孕4 月內適宜。子宮過大導致盆腔空間狹小，影響周圍組織的暴露，增加手術的困難。但Temtanakit?paisan 等［8］的研究認為雖然子宮的大小對手術時間和出血量有顯著影響，但vNOTES 可以在不增加并發癥的情況下即使是大子宮的切除也是安全可行的。Su 等［15］也報道了16 例vNOTES 子宮切除術后2、6 個月隨訪陰道頂端愈合良好，無性交困難及性交后出血等并發癥。（5）vNOTES 手術操作是一個由下而上的逆行過程，要轉變手術思維模式適應其變化。vNOTES 需要術者熟練掌握傳統陰式和LESS手術，有一定的學習曲線，不適合低年資醫師。外科醫師在向腹腔鏡醫師轉變過程中，規范化培訓是此過程中非常重要的一個環節［16］。一名訓練有素的婦科內窺鏡醫師經過36例vNOTES卵巢囊腫切除術后，可達到熟練的操作水平［17］。

vNOTES 可能代表婦科手術的下一個前沿［18］。在vNOTES 剛起步，看到其優越性的同時要關注可能存在的潛在風險，這就需要更多、更高質量的隨機對照試驗來驗證安全性和療效，使病人從vNOTES中獲益更多。