右側(cè)完整結(jié)腸系膜切除術(shù)對(duì)右半結(jié)腸癌病人遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

結(jié)腸癌是世界范圍的高發(fā)腫瘤，占胃腸道惡性腫瘤的第三位，發(fā)病率及病死率有逐年升高的趨勢(shì)［1］。手術(shù)為主的綜合治療模式可治療、改善病人術(shù)后生活質(zhì)量，盡可能延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間［2］。早在20 世紀(jì)80 年代，Heald 就推出全直腸系膜切除術(shù)，已成為直腸癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，而結(jié)腸癌尚缺乏規(guī)范化的手術(shù)方式。而后出現(xiàn)的完整結(jié)腸系膜切除術(shù)要點(diǎn)是在腹膜后間隙銳性分離，將結(jié)腸癌所屬腸段的系膜前后葉所包裹的血管與淋巴結(jié)組織完整切除，將腸段所屬的主干血管根部結(jié)扎切斷［3-4］。研究顯示，CME與傳統(tǒng)結(jié)腸癌手術(shù)相比較CME淋巴結(jié)檢出數(shù)明顯提高，可獲得最大化的淋巴清掃，但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥和病死率兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5-6］。且至今較少見(jiàn)CME 與傳統(tǒng)結(jié)腸癌手術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后的對(duì)比研究報(bào)道。本研究通過(guò)213例手術(shù)治療的右半結(jié)腸癌病人作為研究對(duì)象，觀察CME 與傳統(tǒng)結(jié)腸癌手術(shù)對(duì)右半結(jié)腸癌病人遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010 年1 月2013 年9 月在句容市人民醫(yī)院由同一組醫(yī)師實(shí)施手術(shù)治療的右半結(jié)腸癌病人進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)腸鏡檢查和病理證實(shí)為結(jié)腸腺癌；②在該院由同一組醫(yī)師行右半結(jié)腸切除術(shù)或擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)，即回腸末段至橫結(jié)腸、結(jié)腸中動(dòng)脈左支近端或遠(yuǎn)端的腸切除術(shù)；③病人年齡>18 歲，性別不限，首次診斷并接受原發(fā)灶手術(shù)，術(shù)后標(biāo)本質(zhì)量分級(jí)達(dá)C 級(jí)以上；④術(shù)后同等方案及周期化療者；⑤病歷資料和隨訪資料完整，可供分析者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腸梗阻、其他部位惡性腫瘤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②既往有左半結(jié)腸、直腸切除史者。共納入病人213例，其中男123例，女90例；年齡范圍為32～72歲，中位年齡61歲；CME 病人101例，傳統(tǒng)手術(shù)切除112例。病人或其近親屬對(duì)手術(shù)知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究方法傳統(tǒng)結(jié)腸根治術(shù)病人于右側(cè)腹肌外緣處做切口，常規(guī)打開(kāi)腹腔，切除病變結(jié)腸及其系膜，并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，切除腸管遠(yuǎn)近切緣距腫瘤至少10 cm，吻合重建，清掃淋巴結(jié)范圍包括腸周、中間和供血血管根部淋巴結(jié)。CME 手術(shù)病人打開(kāi)右結(jié)腸旁溝腹膜，銳性分離臟層（腸系膜后葉）與壁層筋膜，盡量保證臟層筋膜完整，采用Kocher 手法入路，充分游離十二指腸、胰頭及腸系膜根部，銳性分離覆蓋系膜、胰腺腹膜后組織、十二指腸及胰頭處筋膜并徹底暴露結(jié)腸供血血管根部，打開(kāi)血管鞘至胰腺下端，于腸系膜靜脈起始處斷離行高位結(jié)扎，完整切除結(jié)腸系膜，徹底清掃淋巴、脂肪組織，切除腸管遠(yuǎn)近切緣距腫瘤至少10 cm，吻合重建。隨訪截止時(shí)間為2018 年10 月，調(diào)閱病人病歷及隨訪資料，記錄、統(tǒng)計(jì)病人性別、年齡、病理類型、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后隨訪資料，統(tǒng)計(jì)病人5年生存率和5年無(wú)瘤生存率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較，生存期采用Kaplan-Meier 生存曲線分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傳統(tǒng)切除術(shù)和CME 病人臨床特征相比較CME 和傳統(tǒng)手術(shù)組病人在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、新輔助化療、輔助化療、腫瘤部位、T 分期、N 分期、國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）分期等臨床基線資料相比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 傳統(tǒng)切除術(shù)和CME右半結(jié)腸癌病人臨床特征相比較

2.2 傳統(tǒng)切除術(shù)和CME 病人手術(shù)指標(biāo)相比較傳統(tǒng)切除術(shù)和CME 組病人腹腔鏡手術(shù)比例、引流管拔除時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間等相比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），CME 組淋巴結(jié)清掃數(shù)量高于傳統(tǒng)手術(shù)組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 傳統(tǒng)切除術(shù)和完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）右半結(jié)腸癌病人手術(shù)指標(biāo)相比較

2.3 傳統(tǒng)切除術(shù)和CME 術(shù)后并發(fā)癥相比較傳統(tǒng)切除術(shù)和CME 組病人吻合口瘺、不全性腸梗阻、切口裂開(kāi)、切口感染等近期并發(fā)癥發(fā)生率相比均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；CME 組病人術(shù)后近期≥4 次腹瀉/天發(fā)生率高于傳統(tǒng)手術(shù)（P<0.05）；兩組遠(yuǎn)期結(jié)腸切除相關(guān)慢性疼痛（排除其他原因引起的疼痛前提下，發(fā)生在手術(shù)后至少持續(xù)2個(gè)月的疼痛）發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 傳統(tǒng)切除術(shù)和完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）右半結(jié)腸癌病人術(shù)后并發(fā)癥相比較/例（%）

2.4 兩組病人5 年生存率相比較CME 組和傳統(tǒng)手術(shù)病人的5年累積生存率分別為76.5%和66.1%，5 年無(wú)瘤累積生存率分別為70.6%和53.6%，兩組總生存時(shí)間和無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間相比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.56、47.12，P<0.001）。見(jiàn)圖1。

圖1 完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）101例和傳統(tǒng)手術(shù)112例右半結(jié)腸癌病人總生存時(shí)間（A）和無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（B）曲線

3 討論

自全直腸系膜切除術(shù)在直腸癌手術(shù)中應(yīng)用后，直腸癌預(yù)后顯著改善，生存率明顯提高，已經(jīng)成為直腸癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［7］。德國(guó)學(xué)者Hohen?berger［8］認(rèn)為結(jié)腸周圍存在臟壁層筋膜及兩者間的疏松無(wú)血管間隙，沿該間隙銳性分離可獲得被臟層筋膜包被的整個(gè)結(jié)腸系膜，并結(jié)扎中央供血血管根部，可獲得最大限度的區(qū)域淋巴結(jié)清掃，因此提出了結(jié)腸癌CME概念和術(shù)式。有研究顯示，CME手術(shù)層面走行無(wú)血管無(wú)出血，視野清晰，切除組織的厚度及包括內(nèi)容明顯多于沿系膜內(nèi)和固有肌層面，不會(huì)因在結(jié)腸系膜內(nèi)分離而導(dǎo)致腫瘤播散［9］。

近年來(lái)，多項(xiàng)研究顯示，淋巴結(jié)清掃數(shù)量成為影響結(jié)腸癌預(yù)后的獨(dú)立因素，甚至陰性淋巴結(jié)檢出率也與病死率有關(guān)，淋巴結(jié)清掃數(shù)量越多，病死率越低［10-12］。白景珍等［13］對(duì)96例右半結(jié)腸癌病人分別采用CME 和傳統(tǒng)手術(shù)治療，該研究結(jié)果顯示，CME與傳統(tǒng)手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等方面均無(wú)差異，但CME 組病人淋巴結(jié)清掃數(shù)量顯著高于傳統(tǒng)手術(shù)。其他研究同樣顯示CME 組淋巴清掃數(shù)量顯著增加，且術(shù)中出血量顯著降低，認(rèn)為CME 盡管切除范圍增大，但不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥［14］。國(guó)外研究結(jié)果同樣顯示CME 手術(shù)可提高淋巴結(jié)清掃數(shù)量，且不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥，短期效果良好［15-16］。本研究結(jié)果顯示，CME 組淋巴結(jié)清掃數(shù)量顯著高于傳統(tǒng)手術(shù)，兩組病人引流管拔除、排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后近期并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究一致。

因此CME 符合胚胎解剖學(xué)、腫瘤外科學(xué)和精細(xì)外科學(xué)理念，有望成為指導(dǎo)、確定結(jié)腸癌規(guī)范化術(shù)式的基礎(chǔ)，但上述研究多將觀察重點(diǎn)集中于手術(shù)的安全性和淋巴結(jié)數(shù)量清掃，而較少涉及治療結(jié)腸癌時(shí)是否提高病人5年生存率和降低復(fù)發(fā)率。本研究通過(guò)對(duì)病人隨訪資料進(jìn)行分析顯示，CME 組病人5年生存率和無(wú)瘤生存率均顯著高于傳統(tǒng)手術(shù)組，考慮與CME 組可獲得最大化淋巴結(jié)清掃有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，CME 組病人遠(yuǎn)期腹瀉發(fā)生率增加，考慮與CME 手術(shù)時(shí)，對(duì)中樞淋巴結(jié)清掃增加腸系膜上動(dòng)脈周圍腸上系膜上神經(jīng)叢損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，右側(cè)CME 可獲得較傳統(tǒng)根治術(shù)更大的淋巴結(jié)清掃范圍，從而改善病人的5 年生存率和5 年無(wú)瘤生存率，但有增加遠(yuǎn)期腹瀉發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中應(yīng)注重對(duì)神經(jīng)叢的保護(hù)，以降低遠(yuǎn)期腹瀉的發(fā)生率。