中性粒細胞CD64指數、中性粒細胞與淋巴細胞比值、白介素-6對呼吸機相關性肺炎的早期診斷價值

黃穹瓊

作者單位：哈爾濱醫科大學附屬第一醫院ICU，黑龍江 哈爾濱150001

呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneu?monia，VAP）是臨床常見的醫院獲得性肺炎之一，發病后可延長病人住院時間，增加病人死亡率［1］。目前，仍缺少高效診斷VAP 的生物標志物，因此，尋找可早期診斷VAP 且具有較高診斷價值的指標，對提高病人生存率具有重要意義［2］。中性粒細胞CD64指數對感染類疾病具有早期診斷價值，其在膿毒癥急性肺損傷中呈高水平，有望成為膿毒癥急性肺損傷的潛在診斷指標［3］。有文獻報道，中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophils-lymphocytes ratio，NLR）在VAP 病人血液中水平升高，其有可能是影響VAP病人30 d 死亡率的危險因素，有助于臨床醫生有效評估VAP，并改善VAP 預后［4］。此外，黃夢等［5］發現白介素-6（IL-6）在VAP 病兒中過表達，其可能參與VAP 疾病的發生發展，IL-6 有利于VAP 病情評估。但外周血CD64 指數、NLR、IL-6 聯合診斷VAP 的研究尚未見相關報道?；诖?，本研究通過初步觀察CD64指數、NLR、IL-6在VAP 病人外周血中的水平，探究三者診斷VAP 的效能，以期為臨床盡早診療VAP提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取哈爾濱醫科大學附屬第一醫院2014 年5 月至2019 年4 月診治的行機械通氣重癥監護室病人進行研究，參考中華醫學會重癥醫學分會制定的《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）》［6］有關VAP判定標準進行評定，根據納入、排除標準本研究最終納入149 例重癥監護室行機械通氣病人進行研究，其中7 d 內發生VAP 的62例病人作為VAP組，年齡范圍為37～70歲。以7 d內未發生VAP 的87 例病人為非VAP 組，年齡范圍為38～69 歲。VAP 組納入標準：（1）符合VAP 診斷標準；（2）臨床病理檢查資料齊全；（3）病人或其近親屬自愿參與本項研究。排除標準：（1）機械通氣不耐受，終止治療者；（2）合并嚴重免疫抑制、免疫功能缺陷、免疫低下者；（3）合并社區獲得性肺炎、慢性支氣管炎、肺結核、肺癌或其他感染等基礎疾病者；（4）合并其他部位感染者。

非VAP 組納入標準：（1）臨床檢查資料齊全；（2）病人或其近親屬自愿參與本項研究。排除標準：VAP病人，其他同VAP組排除標準。

另選取該院同期70例體檢健康者為對照組，年齡范圍為37～69歲。此外，收集各組白細胞計數、體溫、臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）等臨床資料。本研究獲得了所有病人近親屬知情同意，符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 主要試劑與儀器CD64-FITC（貨號CD64014）購于上海浩然生物技術有限公司；人IL-6 酶聯免疫吸附測定（ELISA）試劑盒（貨號CSB-E16524h-1）購于上海恒斐生物科技有限公司。

流式細胞儀（型號CytoFLEX）購于貝克曼庫爾特商貿（中國）有限公司；全自動血細胞分析儀（型號RT-7600）購于上海中庸檢驗設備有限公司。

1.3 方法

1.3.1 樣本采集及預處理 采集對照組、VAP 組及非VAP組清晨空腹外周血6 mL，分成兩份。一份經肝素抗凝，進行CD64 指數、NLR 及血常規檢查；另一份自然凝集，4 ℃3 250 r/min 離心8 min，收集上層血清于1.5 mL 凍存管中，于?20 ℃冰箱中保存，用于檢測IL-6水平。

1.3.2 檢測各組CD64 指數 向流式管中加10 μL CD64-FITC 抗體，加“1.3.1”法抗凝處理后的全血50μL，將每管細胞個數調至10 000以上，混勻，避光孵育15 min，將淋巴細胞作為內部陰性對照，測定中性粒細胞及淋巴細胞的CD64 平均熒光強度，求CD64指數。

1.3.3 檢測各組NLR 利用全自動血細胞分析儀檢測中性粒細胞、淋巴細胞，記錄兩種細胞絕對值，計算NLR。

1.3.4 ELISA 檢測各組IL-6 水平 取保存于?20 ℃冰箱的血清樣本，解凍，后續檢測步驟，嚴格按照IL-6 ELISA說明書進行。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0 軟件統計。計量資料以±s表示，兩組間比較采用成組t檢驗，三組比較采用單因素方差分析，差異有統計學意義者，再利用SNK 法進行多組間的兩兩比較；計數資料以“例”表示，行χ2檢驗；采用Pearson 相關性分析探索VAP 病人外周血CD64 指數、NLR 及IL-6 與CPIS 的關系；采用logistic 回歸分析VAP 發生的影響因素；采用ROC 曲線評估外周血CD64 指數、NLR、IL-6 及CPIS 對VAP 的診斷效能，并且利用Binary Logistic進行逐步logistic 回歸分析診斷效能較高指標產生各個體預測概率的新變量PRE，以PRE 為檢驗變量，診斷結果為狀態變量，以ROC 曲線評價其診斷效能。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組基本資料比較各組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。與對照組相比，VAP 組白細胞計數、體溫均明顯升高（P<0.05）；與非VAP組相比，VAP組白細胞計數、體溫及CPIS均明顯升高（P<0.05）。見表1。

表1 各組基本資料比較

2.2 各組外周血CD64 指數、NLR、IL-6 水平比較與對照組及非VAP 組相比，VAP 組CD64 指數、NLR、IL-6 水平均明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表2。

表2 各組外周血CD64指數、NLR、IL-6水平比較/± s

表2 各組外周血CD64指數、NLR、IL-6水平比較/± s

注：CD64 為中性粒細胞表面CD64，NLR 為中性粒細胞與淋巴細胞比值，IL-6為白介素-6，VAP為呼吸機相關性肺炎。①與對照組比較，P<0.05。②與非VAP組比較，P<0.05。

IL-6/（ng/L）14.97±3.35 15.10±3.39 30.53±5.42①②323.96<0.001組別對照組非VAP組VAP組F值P值例數70 87 62 CD64指數2.62±0.75 2.78±0.82 6.75±1.92①②244.19<0.001 NLR 4.67±1.32 4.84±1.43 9.67±2.58①②164.71<0.001

2.3 VAP 病人外周血CD64 指數、NLR 及IL-6 與CPIS 的關系Pearson 相關性分析顯示，VAP 病人外周血CD64指數、NLR、IL-6與CPIS均呈正相關（r=0.487，P=0.008；r=0.567，P<0.001；r=0.559，P<0.001）。

2.4 影響VAP 發生的單因素及多因素分析單因素分析顯示，白細胞計數、體溫、CPIS、CD64 指數、NLR、IL-6是影響VAP發生的危險因素，多因素分析顯示，CPIS、CD64 指數、NLR、IL-6 為是影響VAP 發生的獨立危險因素。見表3。

表3 單因素及多因素logistic回歸分析VAP發生的影響因素

2.5 外周血CD64 指數、NLR、IL-6 及CPIS 對VAP的診斷價值以臨床研究較多的VAP 指標CPIS 為對照，ROC 曲線顯示，外周血CD64 指數、NLR、IL-6對VAP有較高診斷效能，利用Binary Logistic 進行逐步logistic 回歸分析CD64 指數、NLR、IL-6 產生的新變量PRE，以PRE 為檢驗變量，診斷結果為狀態變量，以ROC 曲線評價三者聯合診斷效能，結果顯示，外周血CD64 指數、NLR、IL-6 聯合檢測VAP 的曲線下面積（AUC）為0.936，此時對應靈敏度、特異度分別為90.3%、87.9%。詳見表4。

表4 各項指標對VAP的診斷價值

3 討論

VAP 是機械通氣過程中一種最為常見的并發癥，以醫院獲得性感染為主要發病因素，且其發病率及病死率極高，對病人預后造成嚴重影響［7］。微生物檢查及白細胞等實驗室指標檢測診斷效能不高，因此，尋找有效診斷VAP 的方法對提高病人生存率具有重要臨床意義。

CD64 是一種屬于免疫球蛋白家族的跨膜糖蛋白，可識別免疫球蛋白IgG，在正常生理狀態下，中性粒細胞CD64 處于較低水平，但當機體受脂多糖入侵或細菌感染時，CD64 表達水平升高［8］。有學者通過比較CD64 與白細胞等常規檢查指標對新生兒感染的診斷價值，結果顯示CD64 指數對新生兒感染的早期診斷具有較高價值，CD64指數與常規指標聯合可能為早期診治新生兒感染奠定基礎［9］。另外，有研究顯示CD64 指數在系統性紅斑狼瘡繼發感染病人外周血中水平異常，其與病人病情相關，有望成為系統性紅斑狼瘡繼發感染和病情程度的指標［10］。以上研究表明，CD64指數異常與感染性疾病發展進程有關，且CD64 指數有助于診斷、評估感染疾病程度。本研究中VAP 組CD64 指數呈高水平，對照組及非VAP 組CD64 指數呈低水平，提示外周血中性粒細胞CD64 可能在VAP 發病過程中起一定作用，CD64 指數有可能成為診斷VAP 的潛在指標。分析可能原因，機體受抗原刺激后，中性粒細胞CD64 水平升高，CD64 與IgG 發生特異性結合后產生免疫應答反應，從而影響中性粒細胞在VAP 發展進程中的殺菌及吞噬作用［11］。

NLR 是外周血中性粒細胞絕對值與淋巴細胞絕對值的比值，是機體在生理應激及炎癥情況下產生的整合數據指標，在早期診斷肺結核中具有重要價值，其與肺結核病情嚴重程度及預后關系緊密，其可作為感染疾病的生物指標［12-13］。已有文獻報道NLR 可能是老年重癥肺炎發生不良預后的危險因素，具有一定診斷老年重癥肺炎的價值，且可較準確評估病人預后及疾病嚴重程度［14-15］。以上研究表明，NLR 在炎癥類疾病中水平異常，其有利于診斷、評估炎癥性疾病的病情及預后情況。本研究中VAP 組NLR 水平明顯高于對照組及非VAP 組，提示中性粒細胞及淋巴細胞可能參與并影響VAP 的發生發展。推測中性粒細胞凋亡延遲、黏附性降低等使其在VAP 病人外周血中比例增高，而淋巴細胞凋亡加速、附壁增加使其在外周血中比例降低，兩種細胞共同促使NLR 水平升高，從而參與并影響VAP的非特異性炎癥反應及適應性免疫反應。

IL-6主要是由巨噬細胞和單核細胞所產生的炎性遞質，與局部炎癥反應及機體免疫應答密切相關，參與并影響炎癥損傷過程［16］。有關研究顯示IL-6在肺炎病人中存在差異表達，IL-6 是診斷細菌性肺炎的良好生物指標［17-18］。本研究中VAP 組IL-6水平明顯高于對照組及非VAP 組，提示IL-6可能在VAP 發展過程發揮一定作用，其水平可能有助于診斷VAP。推測機體受到抗原刺激后，巨噬細胞及單核細胞產生大量IL-6，通過血液循環使血清IL-6 水平較高，進而通過影響免疫、炎癥反應促進VAP 的發生發展。

CPIS 是一種臨床常用的VAP 診斷及病情評估指標［19］。本研究顯示VAP 病人外周血CD64 指數、NLR、IL-6 與CPIS 均呈正相關，提示VAP 病人外周血CD64指數、NLR、IL-6可能影響CPIS，可一定程度反映VAP 病人肺部感染情況。進一步研究顯示，CPIS、CD64指數、NLR、IL-6是影響VAP 發生的獨立危險因素，提示CPIS、CD64 指數、NLR 及IL-6 水平增高均可能增加VAP 患病風險，及時進行CPIS，監察CD64 指數、NLR 及IL-6 水平有助于早期診治VAP。本研究最后探究CD64 指數、NLR、IL-6 及CPIS 對VAP 的診斷價值，結果顯示，CD64 指數、NLR、IL-6 診斷VAP 的AUC 分別為0.853、0.882、0.818 均明顯高于CPIS的0.752，當CD64 指數>4.75或NLR>7.69或IL-6>19.78 ng/L時，發生VAP的概率增加，提示CD64指數、NLR、IL-6對VAP診斷具有一定參考價值，且診斷價值高于CPIS。為了更好診斷VAP，本研究考察CD64 指數、NLR、IL-6 聯合診斷VAP 的價值，結果顯示，三者聯合診斷VAP 的AUC為0.936，靈敏度、特異度分別為90.3%、87.9%，提示三者聯合診斷VAP 的價值高于單獨診斷價值，三者聯合可大幅度提高VAP診斷效能。

綜上所述，VAP 病人CD64指數、NLR、IL-6水平均上調，CD64指數、NLR、IL-6可能與VAP 病情進展密切相關，均具有一定診斷VAP 價值，三者聯合可有效提高VAP 的診斷價值。但本研究有一定不足，樣本較少，結果可能存在一定偏頗，后續將擴大樣量進行深入探究。