基于以味成方體系治療肝氣虛型抑郁癥

袁輝 于子云

【摘 要】 氣味為中藥最本質特征，梁朝陶弘景《輔行訣五臟用藥法要》系統闡述了其完備的以味成方體系，成方體系中應用了陰陽和五行兩者哲學方法，對中醫方劑學發展有重要指導意義。本文梳理了《輔行訣五臟用藥法要》五臟補瀉方，并將其中方劑——大補肝湯應用于肝氣虛型抑郁癥的治療，取得了良好的臨床療效。

【關鍵詞】 以味成方;肝氣虛;抑郁癥

【中圖分類號】R242?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2022）03-0088-05

Treatment? Depression of Liver Qi Deficiency? Based on Make Prescription According to the Smell

YUAN Hui1 YU? Ziyun2*

1.Traditional Chinese Medicine Hospital of Weifang，Weifang 261041，China;

2.Hospital of the 80th Group Army of the Chinese People’s Liberation Army，Weifang 261021，China

Abstract：Smell is the most essential characteristic of traditional Chinese medicine. Tao Hongjing’s “Fu Xing Jue Wu Zang organs medication method” systematically expounds its complete prescription system based on taste. In the prescription system， Yin Yang and five elements are applied， which has important guiding significance for the development of traditional Chinese medicine. In this paper， the author combed the five zang organs reinforcing and reducing formula in fuxingjue five zang organs medication method， and applied dabugan Decoction in the treatment of depression of liver qi deficiency type， and achieved good clinical effect.

Key words：Make Prescription According to the Smell;Liver Qi Deficiency;Depression

1 歷代醫家關于以味成方的基本認識

以味成方基礎內容是依據中藥氣味進行遣藥組方。《神農本草經》開篇便載“藥有酸咸甘苦辛五味”明確了氣味為中藥基本特征?！端伎贾嗅t》形容“氣味是體，主治功效是用”，劉力紅對氣味有深刻的認識?！端貑枴づK氣法時論》曰“辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟”系統闡明氣味對于人體氣機的調解作用?！端貑枴り庩枒蟠笳摗酚涊d“氣味辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰”進一步確立了氣味陰陽屬性。《素問·臟氣法時論》記載“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”已確立以味成方的組方法則?！督鹉湟浴づK腑經絡先后病脈證第一》曰“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”，張仲景已應用以味成方的理論進行臨床治療。易水學派張元素根據《黃帝內經》氣味理論提出“五行制方法”豐富了以味成方體系[1]。清代名醫葉香巖深諳以味成方體系的意義，故《臨證指南醫案》曰“論藥必首推氣味”。

2 《輔行訣五臟用藥法要》以味成方體系

《輔行訣五臟用藥法要》 （以下簡稱《輔行訣》）是梁朝陶弘景晚年（516～536年）所撰。它承襲了《黃帝內經》《神農本草經》和《湯液經法》的學術體系，系統地闡明了其獨樹一幟的以味成方組方體系。其體系不僅根據中藥氣味組方，同樣包含五行和陰陽兩種中醫哲學方法。

2.1 以味成方體系五臟綱領 《輔行訣》根據五臟虛實分別設立五臟的大小補瀉方。以肝為例，對肝氣虛弱證，根據病情輕重程度不同，有大補肝湯、小補肝湯。與大小補肝湯對應著大小瀉肝湯。小補肝湯組成：桂枝、干姜、五味子、山藥各三兩。桂枝、干姜味辛，五味子味酸，山藥味甘。重用“辛味”，佐以“酸味”“甘味”，正符合以辛補之，以酸瀉之，甘以緩之的法則。小瀉肝湯組成：枳實、芍藥、生姜各三兩。芍藥、枳實味酸，生姜味辛。重用酸味;輕用辛味，同樣遵循以酸瀉之、辛以補之的法則。

五臟五味補瀉綱領見表1，

五臟小補瀉湯見表2、表3。

《輔行訣》對中藥性味的認識與其他醫家略有差異，其對藥物性味的把握會與功效互參。比如大黃，雖然其入口是苦的，但《輔行訣》主要用其軟堅破結之力，咸可軟也，故將大黃歸于咸味藥。同樣，丹皮亦如此。

2.2 陰陽互根在以味成方體系中 《輔行訣》以味成方體系同仲景《金匱要略》腎氣丸組方法則有異曲同工之妙。腎氣丸組成中三補（地黃、山萸肉、山藥）配合三瀉（澤瀉、丹皮、茯苓），三補用量明顯大于三瀉，故整方意補腎氣。《輔行訣》五臟補瀉方均包含本臟的補味中藥和瀉味中藥，五臟補方以重用補味中藥為君，佐以瀉味中藥。五臟瀉方中重用瀉味中藥，佐以補味中藥。這種補瀉互求的組方法則本質為陰陽的互根互用。

2.3 五行生克在以味成方體系中 以肝為例，大補肝湯是在小補肝湯基礎上加小補心湯三位主藥丹皮、旋覆花和竹葉，其組方原則為五行生克中子能令母實。同樣根據五行生克理論實則瀉其子，肝實瀉心，大瀉肝湯在小瀉肝湯基礎上加小瀉心湯之大黃、黃芩。甘草一味取自小瀉腎湯，指導原則為母能令子虛。五臟大補瀉湯見表4、表5。

3 抑郁癥病機

抑郁癥的典型表現為情緒低落、心境壓抑、興趣喪失。中醫沒有抑郁癥的病名，總結歷代醫家的記載，它和中醫中的“臟燥”“郁證”“百合病”“癲證”臨床表現大致相同[2]?，F代醫家多傾向將它納入“郁證”討論范疇[3]?！鹅`樞·本神》 “肝氣虛則恐，實則怒”“心氣虛則悲，實則笑不休”，對于抑郁癥的病位，歷代醫家認識基本一致，主要在肝、涉及心脾[4]。分析抑郁癥晨輕暮重的特點，陽氣虛弱為抑郁癥病機中重要機制[5]，陽氣主動，主舒展，主發越，不宜郁滯。陽氣不暢達，則神機便生頹廢。肝主疏泄諸氣，肝氣虛弱，陽郁不達，此基礎上諸多醫家提出肝氣虛弱為抑郁癥重要病機[6]。《輔行訣臟腑用藥法要》中大補肝湯“治肝氣虛，其人恐懼不安，氣自少腹上沖咽，呃聲不止，頭目苦眩，不能坐起，汗出心悸，干嘔不能食，脈細而結?！狈弦钟舭Y臨床特征。不僅如此，從大補肝湯組方分析，其包含小補肝湯和小補心湯，切中抑郁癥病機。

4 大補肝湯方義

大補肝湯組成：桂枝、干姜、五味子、山藥各三兩，旋覆花、丹皮、竹葉各一兩。

桂枝：味辛，性溫。鄒澍云：“桂枝其用之道有六，曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補中。”《醫學衷中參西錄》曰：“力善宣通，能升胸之宗氣，降逆氣?！薄堕L沙藥解》記載“桂枝，入肝家而行血分，走經絡而達榮郁”，其味辛能散，助肝之升達宣通條暢之性。性溫能補，烈日當空，陰云自散。溫補肝氣以開郁。

干姜：味辛，性熱。《長沙藥解》記載其“行郁降濁，下沖逆”。《神農本草經》中記載：“主胸滿咳逆上氣，溫中，止血，出汗，逐風濕痹，腸潞下痢?！毙祆`肽云：“凡味厚之藥主守，氣厚之藥主散，姜氣味俱厚，故散而能守?！?《主治秘要》載：“干姜，助陽，去臟腑沉寒”，為補助陽分之要藥。其味至辛，宣通之力顯著，而陽氣，精則養神，五志得藏，情緒得定。干姜、桂枝合用助補肝陽，宣通肝郁。

五味子：味酸，性溫。張錫純謂之“其至酸之味，又善入肝”。補肝陰，固攝下焦的氣化，在大補肝湯起反佐作用?！队盟幮姆ā酚涊d其“酸以收逆氣”，酸收以瀉肝木之氣，防止肝氣過于橫沖。

山藥：味甘，性平。《神農本草經》記載：“補中益氣力，長肌肉?！备握?，將軍之官，其性剛烈。肝苦急，唯甘者緩也，山藥在大補肝湯中緩肝之急。不僅如此，《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！薄侗静菡吩唬骸吧剿帲芙∑⒀a虛，滋精固腎，治諸虛百損，療五勞七傷。”山藥不僅大補脾胃之氣，兼顧澀精補腎。腎水為肝木之母，虛則補其母也。

丹皮：味咸，性寒?；钛?，治療血中郁熱。《神農本草經》稱其“破癥堅瘀血，留舍腸胃，安五臟，療癰瘡”?！墩渲槟摇吩唬骸爸文c胃積血，衄血，吐血?！睆堉韭斦J為丹皮為血分之藥，陰中之陽也。陶弘景將牡丹皮列為咸味之品，活血化瘀，以通為補，清血分之郁熱而暢達氣機。

旋覆花：味咸，性溫。散結氣而暢情志。《神農本草經》記載：“主結氣，脅下滿，驚悸?！睆埳嚼自弧靶不w質甚輕，飛揚疏散”。

竹葉：味苦，性寒?！渡褶r本草經》記載竹葉“除煩熱”?！睹t別錄》認為竹葉“主胸中痰熱，咳逆上氣”?！侗静菡吩唬骸巴颂摕釤┰瓴幻??！薄吨貞c堂隨筆》記載：“內息肝膽之風，外清溫暑之熱，故有安神之痙之功?！?/p>

5 病案舉例

案一：張某，女，41歲，情緒低落、胸脅苦悶半年，加重1月。首診：2020年2月4日。患者半年前無誘因情緒低落，胸脅苦悶，喜嘆息，內心無故自責感，時有心慌恐懼，1月前諸癥明顯加重，頭昏沉，疲乏短氣，月經延期，血塊稍多，色深，眠淺易醒，二便調，舌質暗紅，苔白，脈虛弦。 西醫診斷：抑郁癥。中醫診斷：郁證，肝氣虛弱。治法：補益肝氣，暢志解郁。處方：桂枝 12 g，干姜 9 g，五味子9 g，生山藥 9 g，丹皮9 g，旋覆花（包煎）9 g，淡竹葉9 g，郁金9 g，當歸12 g，川貝母6 g，蘇葉9 g，7劑，水煎服，日1劑，每次200 mL，每日2次。1周后復診胸脅苦悶及睡眠明顯改善，仍情緒低落，心慌恐懼，前方加山萸肉20 g，繼續服用7劑，水煎服，日1劑，每次200 mL，每日2次。2020年2月11日二診時諸癥均明顯減輕。大補肝湯加減治療1月效果顯著。 按：患者肝氣虛弱，陽氣不舒，情緒低落，胸脅苦悶。惶恐不安，肝病及心，心神不寧，心悸心慌。方用大補肝湯補益肝氣，加當歸養血活血，蘇葉、郁金、川貝開郁。二診加山萸肉收斂之中兼顧條暢之性，補肝養心。

案二：王某，男，40歲，抑郁煩躁，伴陽痿1年余。首診：2020年3月31日?；颊?年前因工作生活壓力導致情緒低落，煩躁，驚疑不安，多慮，伴陽痿早泄。且癥狀持續加重，為求中醫治療就診，刻癥：情緒低落，缺乏興趣，胸悶短氣，少氣懶言，煩躁多慮，時有驚恐、心悸，陽痿早泄，納差，入睡困難，舌質淡紅，苔白，脈弦。西醫診斷：抑郁癥。中醫診斷：郁證，肝氣虛弱。治則：補益肝氣，解郁舒筋。處方：桂枝12 g，干姜9 g，五味子9 g，旋覆花（包煎） 9 g，生山藥 20 g，淡竹葉9 g，丹皮12 g，柴胡 9 g，炒白芍9 g，枳實9 g，巴戟天30 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，每次200 mL，每日2次。2020年4月6日二診：患者訴藥后煩躁減輕，情緒改善，仍胸悶短氣，少氣懶言，陽痿早泄，入睡困難，納差，二便調，舌質淡紅，苔白，脈弦。上方加薤白6 g，7劑，水煎服，日1劑，每次200 mL，每日2次。 2020年4月13日三診：患者訴藥后煩躁繼續好轉，陽痿改善，但不持久，患者心情大好。二診方去薤白，加生龍牡30 g。患者先后共診五次。抑郁及陽痿療效均顯著。按：患者臨床表現除抑郁外，陽痿早泄尤為突出?；颊弑臼遣换笾?，并無縱欲，腎精暫無虧虛之象。陽痿病機同郁證一致，肝氣虛弱，陽氣不舒，故見情緒低落，陽痿早泄，煩躁多慮，胸悶心悸。初診方用大補肝湯補益肝氣，四逆散解郁。二診加辛苦溫的薤白以通陽散結行氣改善陽痿。三診去薤白，加生龍牡以收斂浮越之陽。

案三：李某某，女，56歲，情緒低落，伴失眠半年余。首診：2019年9月3日。患者半年前無明顯誘因出現情緒低落，煩躁不安，后勞累漸致失眠?？贪Y見：情緒低落，時有煩躁，入睡困難，眠淺易醒，嚴重時整夜難眠，心慌胸悶，少氣懶言，納差，小便調，大便干，舌暗紅，苔白，脈弦。西醫診斷：抑郁癥;中醫診斷：郁證，肝氣虛弱。治則：補益肝氣，解郁安神。處方：桂枝12 g，干姜9 g，五味子9 g，旋覆花（包煎）9 g，生山藥 12 g，淡竹葉 9 g，丹皮9 g，生龍骨（先煎）30 g，生牡蠣（先煎）30 g，首烏藤30 g，合歡皮30 g，酸棗仁30 g。7劑，水煎服，日1劑，每次200 mL，每日2次。2019年9月10日二診：患者訴心情較前愉悅，入睡改善，眠淺易醒，心慌氣短，納差，小便調，大便干，舌暗紅，苔白。上方加柴胡9 g、炒白芍18 g，7劑，水煎服，日1劑，每次200 mL，每日2次。2019年9月17日三診：患者訴情緒繼續改善，入睡時間及睡眠深度均明顯改善，心慌氣短減輕。二診方加川貝母9 g、郁金9 g，7劑，水煎服，日1劑，每次200 mL，每日2次。按：患者郁證表現屬典型肝氣虛弱型，主方大補肝湯治療以升補肝氣，加用生龍牡安神，二診加用柴胡、炒白芍解郁和營。三診加郁金、川貝母開郁。方證對應，療效肯定。

6 總結

陶弘景融合道教思想和儒家思想，借鑒當時哲學的體用思辨方法，結合五行五味學說和陰陽學說，使基礎理論的藏象、診斷與處方學統一，形成一個成熟完整的理論體系?！遁o行訣》一書集《湯液經法》《黃帝內經》和《神農本草經》之大成，有重要的科學性和研究價值，其以味成方體系規范了經方組織制度，豐富了中醫學方劑學理論?！遁o行訣》中大補肝湯治療肝氣虛弱型郁證效果顯著。

參考文獻

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（收稿日期：2021-05-24 編輯：黃麗君）

作者簡介：袁輝（1989-），男，漢族，碩士，主治中醫師，研究方向為內科疾病的中醫治療。E-mail：894677870@qq.com

通信作者：于子云（1988-），男，漢族，碩士，主治中醫師，研究方向為中西醫治療內科、骨科疾病。E-mail：602409792@qq.com