廣西某市醫聯體內患者對醫療服務的滿意情況及對醫聯體相關政策的知曉情況▲

高洪達 陳 荷 徐婷婷 覃嫻靜 駱國盛 趙勁民 馮啟明

(1 廣西醫科大學衛生與健康政策研究中心，南寧市 530021，電子郵箱：gaohongda008@163.com；2 廣西中醫藥大學公共衛生與管理學院，南寧市 530200)

為了進一步深化醫藥衛生體制改革，更好地發揮三級醫院的技術優勢和帶頭作用，加強基層醫療機構能力建設，構建分級診療模式，促進資源的合理利用，近年來各地開始開展醫療聯合體(以下簡稱“醫聯體”)試點工作。組建醫聯體是構建有序就醫格局的重要方式，而患者對醫聯體政策的了解情況和滿意度是醫聯體建設的基礎，對醫聯體的推廣和實施意義重大。廣西是我國西部少數民族聚居的欠發達地區，于2016年正式建立第一個醫聯體試點。2016年初S縣人民政府與L市某大型三甲綜合醫院簽約，由L市某三甲醫院牽頭，托管S縣人民醫院，組建“三二醫聯體”。目前尚未有研究者針對廣西醫聯體內患者對醫療服務的滿意情況及對醫聯體相關政策的了解情況進行分析。本文旨在了解廣西醫聯體成立后，患者對L市醫聯體內各醫院服務的滿意情況，以及對醫聯體和分級診療相關政策的了解情況，分析其中存在的問題并提出改進建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年1月，采用方便抽樣的方法，選擇在廣西醫聯體早期試點城市L市的醫聯體就診的患者(包括門診患者和住院患者)作為研究對象。納入標準：門診患者為非首次就診患者，住院患者為完成治療、即將出院的患者[1]。排除標準：門診患者不包含急診、發熱門診等特殊門診患者；住院患者不包含兒科患者。

1.2 研究方法 在文獻研究的基礎上，依據廣西醫聯體開展的實際情況，自行設計問卷進行調查。于2018年1月由經過培訓的調查員對患者進行一對一的詢問調查，問卷以不記名的形式填寫。調查內容包括患者的基本情況，患者對醫療服務的滿意情況，對醫聯體及基層首診和分級診療相關政策的了解、態度和評價，以及住院患者對康復回基層醫療機構的意愿等情況。其中，患者對醫療服務的滿意情況分為很滿意、比較滿意、一般、不滿意、很不滿意5個等級，滿意率=(很滿意+比較滿意)例數/該院的總調查人數×100%；對醫聯體的了解情況分為很了解、比較了解、一般、不了解、很不了解5個等級，不了解率=(很不了解+不了解)例數/該院的總調查人數×100%，了解率=(很了解+比較了解)例數/該院的總調查人數×100%。共發放問卷202份，其中L市的某三甲綜合醫院發放問卷100份，回收有效問卷97份，有效回收率97%；S縣人民醫院共發放問卷102份，回收有效問卷102份，有效回收率100%。最終納入研究對象199例。

1.3 統計學分析 應用EpiData 3.0軟件錄入數據，并在錄入程序中設定相應的邏輯控制和核查程序，對數據進行認真清洗和邏輯檢查。采用SPSS 19.0軟件建立數據庫，并進行描述性統計分析。

2 結 果

2.1 調查對象的基本情況 納入的97例L市某三甲醫院患者中，男性40例、女性57例；年齡<30歲以下27例，30～50歲42例，>50歲28例；本地居民66例，非本市居民31例；文化程度為初中及以下42例，高中15例，中專11例，大專10例，本科及以上19例。納入的102例S縣人民醫院患者中，男性35例、女性67例；年齡<30歲31例，30～50歲39例，>50歲32例；本縣居民41例，非本縣居民61例；文化程度為初中及以下62例，高中11例，中專13例，大專10例，本科及以上6例。

2.2 患者對醫聯體內各醫院服務的滿意情況 所調查的醫聯體內患者對醫療服務的滿意率整體較高，其中，L市某三甲醫院患者的滿意率高達99.0%(96/97)，S縣人民醫院患者的滿意度也較高，為83.3%(85/102)。在滿意或者不滿意原因方面，兩家醫院的患者也存在不同看法：就診于L市某三甲醫院的患者最滿意的原因是“服務態度好”，其次為“技術水平高”；而就診于S縣人民醫院的患者最滿意的原因是“服務態度好”，且占比遠高于其他選項。而在不滿意方面的調查中，大部分患者表示沒有不滿意之處。見表1。

表1 不同類別醫院患者對醫院服務的滿意情況

2.3 患者對醫聯體政策的了解情況 大部分患者對醫聯體不了解，其中，L市某三甲醫院中有60.8%(59/97)的患者不了解醫聯體，S縣人民醫院中有44.1%(45/102)的患者不了解醫聯體，縣人民醫院中了解醫聯體的患者比例相對高于三甲醫院(分別為34.3%、8.2%)。對醫聯體了解情況為“一般”“比較了解”“很了解”的患者的了解渠道進行調查，其中L市某三甲醫院的患者了解政策的最常見渠道是“聽周圍人訴說”(39.5%)，而S縣人民醫院的患者了解政策的最常見渠道是“醫務人員告知”(45.6%)。見表2。

表2 不同類別醫院患者對醫聯體政策的了解情況

2.4 患者對基層首診的態度 在“是否愿意接受小病首先在鄉鎮衛生院/社區服務中心就診”問題上，大部分患者均表示愿意接受，但L市某三甲醫院中不愿意接受基層首診的患者比例要高于S縣人民醫院(分別為32.0%、20.6%)。愿意接受的原因多是由于離家較近，其次是習慣使然，上下級醫院的患者觀點一致。而不愿意接受基層首診的患者中，S縣人民醫院患者不愿意接受的原因較分散，但認為原因為藥品品種和數量不足的患者相對較少；L市某三甲醫院患者不愿意接受基層首診的原因主要為其認為基層醫療機構的醫生能力不高、醫生數量不足以及藥品品種和數量不足。見表3。

表3 不同類別醫院患者對基層首診的態度

2.5 患者對雙向轉診的認知情況 L市某三甲醫院的97例患者中，有73例患者無轉診經歷(75.3%)，僅有24例患者曾有過轉診經歷，其中8例患者從縣醫院轉到上級三甲醫院，4例患者從三甲醫院轉到下級縣醫院，12例患者從三甲醫院轉到社區衛生服務中心；S縣人民醫院102例患者中，有97例無轉診經歷(95.1%)，僅5例患者曾有過轉診經驗，其中2例由縣醫院轉到鄉鎮衛生院或社區服務中心，3例患者由縣醫院轉到上級醫院，本研究未調查從鄉鎮衛生院或社區服務中心轉到縣級醫院的患者。在所有具有轉診經歷的患者中，多數患者是通過“醫生口頭建議”的方式進行轉診，并且多數患者對轉診服務較滿意，造成少數患者不滿意的原因主要是“不清楚轉診流程和標準”。見表4。

表4 不同類別醫院患者對轉診的認知情況

2.6 住院患者對回基層醫療機構進行康復的意愿 L市某三甲醫院的97例患者中，有38例為住院患者；S縣人民醫院102例患者中，有41例為住院患者。調查住院患者回基層醫療機構(鄉鎮衛生院/社區服務中心)進行康復的意愿，結果顯示，S縣人民醫院的大多數(53.7%，22/41)住院患者愿意在病情穩定后轉回基層醫療機構繼續治療，而L市某三甲醫院中僅有31.6%(12/38)的住院患者愿意在病情穩定后轉回基層醫療機構繼續治療。對于不愿意接受康復回基層的原因，主要為患者不信任衛生院/社區中心的醫療技術水平。見表5。

表5 不同類別醫院住院患者對回基層醫療機構康復的意愿

3 討 論

3.1 醫聯體對周邊患者具有一定的吸引作用 從2016年組建醫聯體開始，上級醫院(L市某三甲醫院)對S縣人民醫院在醫院人才培養、醫療技術等方面開展支持幫扶，承擔S縣人民醫院選送學科帶頭人和技術骨干進修和培訓等任務。從患者的來源看，S縣人民醫院的患者多以外縣居民為主，原因可能是醫聯體中上級醫院(L市某三甲醫院)通過對下級醫院(S縣人民醫院)的指導和幫扶，提升了下級醫院的醫療服務能力和服務水平，使患者對醫院的信任感增加，進而吸引來自周邊未實施醫聯體的縣區內的患者前來就診，從而出現外地患者較本地患者多的情況。從患者對醫院服務的滿意度來看，兩家醫院患者的滿意率均較高，L市某三甲醫院患者滿意度稍高于S縣人民醫院，可能與三甲醫院的醫療技術水平較高等因素有關。而雖然患者對S縣人民醫院的服務滿意的原因多集中在服務態度上，對技術水平方面的認可度較低，但也沒有引起患者明顯不滿，原因可能在于通過上級三甲醫院對下級縣醫院的幫扶，患者對縣醫院醫療服務能力的信心增強。

3.2 醫聯體內雙向轉診的流程仍需規范 雙向轉診是分級診療的基礎，而分級診療則是雙向轉診的前提[2]。本研究中，只有少數患者具有轉診經歷，而多數轉診方式是通過醫生口頭建議，還有少部分患者是自己要求轉診，轉診流程的實施并不嚴格。但總體來看，患者對轉診的滿意度較高，而少數對轉診不滿意的患者主要是由于不清楚轉診的流程和標準。可見，無論從醫院執行轉診的過程還是從患者的體驗方面看，轉診流程的規范和落實都非常重要。因此，政府部門應進一步加強對醫聯體工作的監督，建立系統的、標準的雙向轉診制度，優化和落實轉診流程[3-4]。

3.3 基層醫療機構診療水平有待提升 實施基層首診政策，使得基層居民的常見病、多發病在“家門口”即得到治療，有利于醫療資源的合理利用和患者的合理分流，緩解“看病難、看病貴”的問題[5]。本研究中，多數患者表示支持基層首診的政策，但支持的原因多是由于離家比較近；而不愿意接受基層首診的患者，主要是由于基層醫生的水平、數量、藥品等存在不足，以及對基層的診療水平不信任，這與其他學者的研究結果[6]類似。此外，部分住院患者在病情穩定后不愿意轉回鄉鎮衛生院或社區服務中心進行繼續治療，也主要是由于不信任衛生院/社區中心的醫療技術水平。

由此可見，多數患者本身已習慣就近就醫模式，如果基層醫療資源相對充足，診療水平得到提升，會使得更多的患者支持基層首診政策，因此提升基層醫療機構服務能力意義重大。鑒于這種情況，首先，政府應出臺相關政策，增加對基層醫療設備、資金和醫師資源的投入，提升基層醫療機構的診療能力，增加居民對基層醫療機構的信任度，進而將常見病、多發病患者留在基層醫療機構；其次，充分發揮醫保政策導向調節作用，完善醫保差異化支付政策，多方發力調節基層患者的就醫意向[7-8]；最后，還應適當增補基層醫療衛生機構的基本藥物目錄，減少藥物不足對醫聯體工作的制約。

3.4 對醫聯體的宣傳仍需進一步加強 從患者對醫聯體的了解情況來看，兩家醫院患者對醫聯體的了解程度均較低，在其他地區的研究中也存在患者對醫聯體的了解不足的情況[9]。醫聯體是構建有序就醫格局的重要方式，患者對醫聯體政策的了解和接受是醫聯體建設的基礎。從S縣人民醫院患者獲取醫聯體政策的渠道來看，大部分是通過醫務人員告知。而宋海燕等[10]調查發現，醫院的宣傳是北京市醫聯體內患者了解醫聯體的最主要途徑。因此，在醫聯體政策的宣傳方面，醫院及醫務人員發揮著重要作用，其通過向患者宣傳醫聯體的相關知識，介紹醫院和上級三甲醫院之間的聯系，可以提升患者對縣醫院發展的信心，增強患者對縣醫院的信任。因此，可以鼓勵村衛生室或社區衛生服務中心的醫生在診療時向患者宣傳醫聯體知識，縣級公立醫院方面可以多舉行下鄉義診等活動并進行宣傳，或借助報紙、電視、網絡等媒介進行宣傳。

3.5 小結 醫聯體對周邊患者具有一定的吸引作用，醫聯體內患者對醫療服務的滿意率整體較高，大部分患者均表示愿意接受基層首診，但大部分患者對醫聯體不了解。今后需進一步規范醫聯體內雙向轉診的流程，提升基層醫療機構的診療水平，加強對醫聯體的宣傳，以進一步提高醫聯體內患者的滿意度和對醫聯體政策的知曉率，推動分級診療模式的有效實施，促進資源的合理利用。