保留與切除子宮對絕經期子宮脫垂患者盆底肌電性激素尿動力學參數的影響

任 俊， 周秀芬

(安徽省六安市人民醫院， 安徽 六安 237000)

盆底器官脫垂是絕經期婦女常見盆底功能障礙性疾病，研究報道，約40% 50歲以上婦女伴盆底器官脫垂，其中以子宮脫垂(uterine prolapse，UP)最為常見[1]。手術治療是糾正中重度UP最直接、有效手段。陰道前后壁修補術是臨床上治療UP的重要手段，可糾正膀胱膨出及直腸膨出，改善肛提肌的功能，縮小尿生殖裂，效果確切。但是，實踐表明，單純陰道前后壁修補術術后復發率較高[2]。研究證實，陰式子宮切除術(Vaginal hysterectomy,VH)聯合陰道前后壁修補術治療UP，可有效減少病情復發[3]。目前關于兩者對比研究多集中于手術情況、并發癥、復發等方面，鮮少報道其對尿動力學參數、性激素、盆底肌電等指標影響，故本研究對此展開討論分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性選取2015年5月至2019年5月我院100例絕經期UP患者，根據手術方案分為保留子宮組(n=50)和切除子宮組(n=50)。兩組年齡、體質量指數(BMI)、絕經年限、病程、盆腔器官脫垂定量分度法(POP-Q)分度、孕次、產次、陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂、術前壓力性尿失禁(SUI)均衡可比(P>0.05)，見表1。且本研究經我院倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入與排除標準:納入標準:①POP-Q Ⅱ～Ⅳ度；②近6個月無行盆底肌力鍛煉；③無經陰道手術絕對禁忌；④患者及家屬知情同意。排除標準:①盆腔手術史；②嚴重心腦血管疾病或其他重大疾病史；③合并惡性腫瘤；④肛腸手術史；⑤腰椎外傷史。

1.3方 法

1.3.1手術方法:切除子宮組施行VH+陰道前后壁修補術。膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道及宮頸，常規導尿，鉗夾宮頸，于陰道膀胱間隙處注入50mL 0.01%腎上腺素生理鹽水，陰道前壁三角形切開,達膀胱筋膜,鈍性分離至兩側陰道膀胱間隙0.5cm左右。上推膀胱至反折腹膜，將腹膜剪開，止血鉗鉗夾。切口延至宮頸后側，分離陰道后壁(直腸宮頸交界處)，對陰道穹窿進行環形切開，鉗夾反折腹膜。對陰道直腸間隙實施鈍性分離，切開腹膜。充分暴露子宮左側主韌帶，鉗夾并離斷骶主韌帶(緊貼宮頸)，雙層縫扎并留線(7#絲線)。逐步切開子宮左側各韌帶，雙層縫扎并留線。右側同法處理。將子宮頸推進陰道，從膀胱子宮腹膜切口處翻出子宮體，鉗夾并離斷輸卵管、卵巢固有韌帶，雙層縫扎并留線。離斷圓韌帶，單層結扎，同法處理右側。切除子宮并取出，牽拉縫線，檢查有無出血，剪斷留線。在膀胱底部做荷包縫合(4#絲線)。拉出鉗夾子宮膀胱、子宮直腸反折腹膜，鉗夾固定，連續縫合陰道斷端(0#微喬線)。保留子宮組行單純陰道前后壁修補術：鉗夾兩側小陰唇下端，于陰道直腸間隙處注入20mL 0.01%腎上腺素生理鹽水，在陰道后壁做小型三角形切口，達直腸筋膜，鈍性分離陰道后壁。分離兩側肛提肌，直腸表面筋膜處做荷包縫合(4#絲線)，縫合兩側肛提肌(7#絲線)。間繼縫合會陰體及陰道后壁(0#微喬線)，以能通過2～3指為宜。留置導尿管，陰道內放置碘伏紗條。術后給予抗炎治療。

1.3.2檢測方法:盆底肌電(快速收縮、緊張收縮值、耐力測試值)采用MLD580Plus佳瀾盆底表面肌電分析系統(上海涵飛醫療器械有限公司)測定。空腹抽取外周靜脈血5mL，離心(半徑8cm，3500r/min，9min)，取血清，雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)以化學發光法測定，美國BECKMAN COUITER ACCESS2全自動化學發光分析系統。尿動力學參數[最大尿道閉合壓(MUCP)、腹壓漏尿點壓(ALPP)、最大尿道壓(MUP)]采用Bonito尿動力學儀測定。

1.4觀察指標:①圍術期指標。②術前、術后1個月盆底肌電(快速收縮、緊張收縮值、耐力測試值)。③術前、術后1個月性激素指標(E2、LH、FSH)。④術前、術后1個月尿動力學參數(MUCP、ALPP、MUP)。⑤并發癥。⑥術后隨訪12個月，統計兩組復發率。依據ICS標準，以POP-Q評分為標準，已行陰道前后壁修補術的盆腔再次出現POP-QⅡ度或以上脫垂為復發。

2 結 果

2.1圍術期指標:切除子宮組手術時間長于保留子宮組(P<0.05)，兩組術中出血量、住院時間、下床活動時間比較，無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期指標比較

2.2盆底肌電:術前兩組盆底肌電指標比較，無顯著差異(P>0.05)，術后1個月兩組盆底肌電指標均較術前升高(P<0.05)；術后1個月切除子宮組緊張收縮值、快速收縮、耐力測試值高于保留子宮組，各指標手術前后差值大于保留子宮組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組盆底肌電比較

2.3性激素:術前兩組LH、FSH、E2水平比較，無顯著差異(P>0.05)，術后1個月保留子宮組E2水平均較術前升高，LH、FSH水平較術前降低(P<0.05)，而切除子宮組E2水平均較術前降低，FSH水平較術前升高(P<0.05)，而LH組內比較無顯著差異(P>0.05)；術后1個月切除子宮組E2水平低于保留子宮組，LH、FSH水平高于保留子宮組，各指標手術前后差值小于保留子宮組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清性激素水平比較

2.4尿動力學參數:術前兩組尿動力學參數比較，無顯著差異(P>0.05)，術后1個月保留子宮組MUCP較術前降低，ALPP、MUP較術前升高(P<0.05)，切除子宮組ALPP、MUP較較術前升高(P<0.05)，MUCP比較組內比較無顯著差異(P>0.05)；術后1個月切除子宮組MUCP、ALPP、MUP高于保留子宮組(P<0.05)，MUCP手術前后差值小于保留子宮組，而ALPP、MUP手術前后差值大于保留子宮組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組尿動力學參數比較

2.5并發癥:兩組并發癥發生率比較，無顯著差異(P>0.05)。見表6。

表6 兩組并發癥比較n(%)

2.6復發率:術后隨訪12個月，切除子宮組和保留子宮組分別失訪2例、3例，復發率分別為0.00%(0/48)、17.02%(8/47)，組間比較差異有統計學意義(χ2=6.851，P=0.009)。

3 討 論

UP手術關鍵在于恢復解剖關系、改善癥狀[4]。陰道前后壁修補術治療UP解剖復位有效，但術中是否同時行VH一直是臨床研究熱點。

本研究數據顯示切除子宮組手術時間長于保留子宮組(P<0.05)，但兩組術中出血量、住院時間、下床活動時間及并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示兩種術式在手術創傷、術后恢復方面無顯著差異。考慮與UP為良性疾病，通過女性自然生理通道實施手術，對患者總體損傷較小有關。本研究中，VH聯合陰道前后壁修補術治療UP患者，術后12個月復發率顯著降低。分析原因在于，單純陰道前后壁修補未改善子宮各韌帶松弛，術后易復發，而VH聯合陰道前后壁修補術可矯正盆底組織及筋膜，促進患者韌帶及筋膜功能恢復，提升筋膜支撐力，有效減少術后復發[5]。

盆底神經肌肉損傷是UP發病機理之一已達成共識。盆底肌電圖檢查是評估解盆底肌功能的有效手段。盆底橫紋肌在解剖、生理上與其他橫紋肌不同，其平時總處于持續張力收縮狀態，產生一定電活動，排便時，肌肉松弛，電活動消失或減少。盆底肌電圖通過記錄盆底肌肉在靜息、排便狀態下電活動變化，評價其神經支配情況與功能狀態。其中耐力收縮值、緊張收縮值反映慢肌纖維的收縮力及耐力，快速收縮值反映盆底肌快肌纖維收縮能力[6,7]。本研究數據顯示，兩組治療后緊張收縮值、快速收縮、耐力測試值均升高，推測可能與恢復盆底正常解剖結構，解除盆底肌壓迫，促使其血供及神經纖維再支配恢復有關；但切除子宮組改善效果更優，考慮與完善患者陰道壁生理結構有關。

UP患者存在尿道周圍支持組織松弛、控尿障礙，常與SUI相伴發生。研究報道，UP患者中合并尿頻、尿急等下尿路癥狀者占15.0%～80.0%，而尿失禁患者中，合并UP者占31.0%～60.0%[8]。尿動力學參數是評價抗SUI療效的重要指標。盆底重建術治療POP可重建前、中、后盆腔，恢復盆底正常解剖結構及功能，有效修補盆底功能缺陷，故兩組治療后尿動力學參數均有效改善，但保留子宮組改善效果更好。高潔[9]研究顯示，產后SUI產婦的盆底肌收縮力比無癥狀產婦顯著減弱。張晨等[10]研究表明，盆底肌生物反饋療法可通過改善盆底肌Ⅰ、Ⅱ類纖維活力值及肌力，促進盆底肌功能恢復，進而有效治療產后女性SUI。故可認為盆底表面肌電是SUI的重要影響因素。而VH聯合陰道前后壁修補術可更有效改善盆底肌電可能為術后尿動力學參數改善效果更好的原因之一。

女性內分泌學的研究已越來越深入，絕經期女性雌激素減低，盆底組織萎縮退化而薄弱是UP發生的重要因素之一[11]。子宮不僅是卵巢激素的靶器官，子宮內膜本身也是內分泌器官，從生殖內分泌學角度，子宮內膜分泌的激素、細胞因子、酶類、免疫因子等物質對維持子宮及全身內分泌功能發揮重要作用。本研究結果顯示，術后1個月切除子宮組E2水平低于保留子宮組，LH、FSH水平高于保留子宮組(P<0.05)，原因可能為，子宮切除手術創傷大，且子宮切除后一定程度影響性激素分泌，在短期內出現差異性變化，但長期效果需要進一步探究。

綜上可知，單純陰道前后壁修補術、VH聯合陰道前后壁修補術治療絕經期UP患者，在手術創傷、術后恢復方面效果相當，而聯合手術可改善盆底肌電、尿動力學參數，降低復發率，但可對性激素水平產生一定影響。但本課題樣本量較小，結論仍需進一步大樣本數據加以驗證，且子宮切除對盆底肌電、尿動力學參數等的影響缺少中遠期隨訪數據，有待后續研究進一步完善。