經髂腹股溝聯合Kocher-Langenbeck(K-L)入路治療復雜髖臼骨折的臨床療效及安全性分析

楊小中， 鄧章云， 胡 松

(四川大學華西廣安醫院骨科， 四川 廣安 638000)

復雜髖臼骨折是由于高能量損傷而造成的復雜性的關節多組織損傷，其主要見于高空墜落傷、車禍傷或者是重力擊打傷，髖臼骨折占人體所有部位骨折的比重約1%，占盆骨和并髖臼骨折的20%左右，而且呈逐年增長趨勢[1]。在遭受損傷后可累及患者的髖臼前、后柱等部位，且創傷嚴重會導致患者骨折移位或骨關節不穩定，嚴重影響患者正常生活工作。目前臨床對于復雜髖臼骨折的治療國內、外公認的最為有效的方法是手術治療，因改善解剖錯位、組織損傷的問題，同時最大限度的使解剖復位以結合康復功能訓練恢復患者的關節功能作用，從而提高患者生活質量[2]。Kocher-Langenbek(K-L)入路臨床又稱作后入路，是臨床常用治療復雜髖臼骨折的手術方式，其可以顯露髖臼的后部和坐骨神經，經髂腹股溝入路又被叫做前入路，通過此種入路方式可以較好地顯露前壁、前柱等部位[3]。復雜髖臼骨折通常是伴有前、后柱甚至是雙柱骨折同時存在，采用單一的手術入路因術野范圍相對局限從而影響解剖復位率，還可能會使術者無法明確游離骨塊的具體來源影響手術療效[4]。本研究采用經髂腹股溝聯合K-L入路治療復雜髖臼骨折，兩者聯合暴露的組織范圍更廣，視野更清晰，而且手術創傷和術后并發癥少，對于患者關節的功能恢復和生活能力的改善有重要影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：收集我院2018年1月至2020年6月收治的復雜髖臼骨折患者75例的臨床資料，按照髖臼骨折手術入路的選擇原則：髖臼后柱骨折、后壁骨折、橫行伴后壁骨折等髖臼骨折選擇K-L入路；對涉及有雙柱復雜骨折、“T”形骨折或前方伴后半橫行骨折宜選擇經髂腹股溝聯合K-L入路。對照組37例采用K-L入路，觀察組38例采用前后聯合入路。①診斷標準：經X線檢查骨盆正位的X線檢查可見髂坐線明顯發生斷裂，閉孔斜位X線示閉孔環以及后壁線斷裂，髂骨的斜位X線片提示位于坐骨大切跡處后柱骨折(后柱骨折)或X線特征為臼頂線斷裂，負重區受累，髖臼關節平面和髂骨翼產生分離，臼頂上方可見髂骨形成“骨刺”樣橫斷(雙柱骨折)。②納入和排除標準：納入標準：①符合手術指征：骨折移位>3mm；游離骨塊形成；后壁骨折的影響區域大于40%；骨折累計髖臼負重頂；②無其他器官功能損傷；③患者病情資料和隨訪信息完整。排除標準：①病情危急；②凝血功能障礙或急慢性傳染病及代謝性疾病。③一般資料：75例患者按不同的手術入路方式，分為觀察組和對照組。觀察組38例，其中男21例，女17例；年齡32～48歲，平均(40.21±7.32)歲；病因分類：跌落傷、摔傷18例，車禍外傷12例，重物砸傷8例。對照組37例，其中男22例，女15例；年齡31～49歲，平均(40.98±7.87)歲；病因分類：跌落傷、摔傷18例，車禍外傷11例，重物砸傷8例。兩組患者上述一般資料進行對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有比較意義。

1.2方法：對照組行K-L入路即后入路法：麻醉后協助患者取合適體位，常規鋪巾消毒。切口起點位于髂后上棘的外向下方6厘米處，經過股骨大轉子頂點處后再繼續垂直向下15～20cm，然后順著臀大肌纖維切斷進而將外旋肌群牽開，顯露骨折部位，繼續進行骨折復位，復位滿意后使用復位鉗和克氏針輔助進行鋼板和螺釘的固定，術畢縫合。如下圖1(A)所示。觀察組行經髂腹股溝聯合K-L入路即前、后聯合入路法：指導并協助患者取合適體位(仰臥位)，手術切口的起點位于自髂嵴前的2/3處，而后繼續順沿著患者的髂嵴內側、髂前上棘以及腹股溝韌帶最終止于恥骨聯合的上方，切開腹肌、髂肌分別在髂嵴上的起點和腹股溝韌帶，繼續暴露髂窩處、真骨盆上緣部分，骶髂關節的前方，然后在末端將髖臼的內壁以及恥骨聯合和恥骨支充分顯露，顯露骨折部位后使用骨盆復位鉗進行復位，復位滿意后使用克氏針進行固定，切口填塞棉紗，而后協助患者取后入路的體位，繼續后入路探查行骨折后柱或后壁的復位，具體操作步驟同對照組。經髂腹股溝入路如下圖1(B)所示。

圖1 A：K-L后入路切口縫合圖，B：經髂腹股溝前入路切口縫合圖

1.3觀察指標：①臨床療效。術后三個月采用Matta影像學評定標準[5]，骨折移位在0～1mm之間為優即為顯效，在2～3mm之間為良即為有效，在3mm以上為差即無效，比較兩組臨床有效率。②并發癥發生率：術后及隨訪期間每三月復診行影像學檢查比較兩組患者出現神經血管損傷、股骨頭缺血壞死的發生例數，使用Letournel和Judet標準[6]比較兩組患者骨性關節炎的發生情況。兩組患者異位骨化發生情況依據Brooker異位骨化分級標準進行比較，Ⅰ級出現骨島、Ⅱ級異位骨距對側間隙大于1cm、Ⅲ級異位骨距對側間隙小于1cm、Ⅳ級關節強直。③髖關節功能：術后使用Merle d，Aubigne和 Postel評分系統[7]對患者髖關節功能情況進行比較，Merle d，Aubigne和Postel評分系統是早在19世紀法國的兩位學者創立，分為疼痛計分(2～6分)、行走計分(12～6分)、活動范圍計分(1～6分)，總分18分以上為優秀，15～17分為良好，13～14分為尚可，小于13分功能較差。④日常生活能力和生活質量。術前和術后一年使用日常生活能力使用Barthel指數(the Barthel index of ADL，BI)和健康調查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)對患者日常生活能力和生活質量進行評價[8]。BI主要包括進食、穿衣、床椅轉移等多個內容，總分100分，分值越高代表日常生活能力越高。SF-36主要包括了生理機能、軀體疼痛、精力等8個方面，計分方法為按照條目對于每個問題的描述進行計分，然后按照每一部分得分換算公式進行計算，總分越高代表患者生活質量越好。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較：兩組患者的臨床有效率分別為94.74%和75.68%，觀察組高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，觀察組患者療效等級優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較n(%)

2.2并發癥發生情況比較：兩組術后并發癥發生率分別為7.89%和27.03%，觀察組明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后并發癥情況比較n(%)

2.3Merle d，Aubigne和Postel評分比較：治療前兩組患者髖關節功能評分無明顯差異(P>0.05)，觀察組患者髖關節功能評分各維度及總分治療后與治療前差值均高于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者治療前后Merle d Aubigne 和Postel評分比較分)

2.4BI和SF-36評分比較：治療前兩組患者BI和SF-36評分無明顯差別(P>0.05)，觀察組患者BI和SF-36治療后與治療前差值比較均高于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 兩組患者治療前后BI和SF-36評分比較分)

3 討 論

髖骨主要是由恥骨和髂骨以及坐骨組成，髖臼大而深位于髖骨外側面并與股骨頭相連，并作為髖關節的主要組成部分，髖關節負重大且血供少而且減力大極易出現骨折現象，骨折早期患者可表現為疼痛和不同程度的活動受限，如果合并發生股骨脫位時會表現為下肢畸形和彈性固定。對于髖臼骨折患者需進行手術治療，手術應盡量在局部出血停止且骨折線可見的情況下進行，選擇合適的入路手術，盡可能的實現骨折完全復位和良好固定是治療的終極目標。姚運峰等[9]關于兩種前后聯合入路治療復雜髖臼骨折的療效比較研究中提出單一的入路方式能夠經一側顯露然后完成對側的骨折復位和固定，但是術中需要延長擴大手術切口，而且單一入路法對術者手術技巧和經驗要求較高。前、后聯合入路可以同時顯露髖臼的前、后柱及其前、后壁，更容易徹底地進行骨折周圍軟組織的分離，能夠使骨折片的移位情況充分暴露清楚，可以實現在操作者直視的情況下進行骨折復位，而且創傷也相對較小，對于患者術后早期行功能鍛煉促進恢復都有更明顯的優勢。

上述研究數據顯示，采用經髂腹股溝聯合K-L入路治療復雜髖臼骨折后，觀察組患者的臨床療效優于對照組，同時術后并發癥發生率也低于對照組，說明前后聯合入路法治療復雜髖臼骨折療效和安全性較好。分析原因為單一入路法手術視野相對局限不利于探明其他部位的骨折情況，而且術中為完全顯示骨折部位查明游離骨塊來源常需要進一步擴大手術切口增大創面和損傷。聯合入路法中前入路優點主要是能夠對髖臼周圍髂骨骨折進行復位和固定，髖臼的解剖復位在周圍骨折固定基礎上變得容易，而且其在術中并不切開關節囊減少二次創傷，且異位骨化的發生率低；但其局限在于難以完全顯露髖臼后壁，只能通過間接復位，而且前路的解剖組織和結構復雜對術者要求較高。K-L入路優點在于能夠較為充分的暴露髖臼后柱和后壁，以及橫斷伴后壁骨折的骨折端方便觸摸到四邊體而且手術操作方便，但其存在易發生異位骨化發生以及損傷坐骨神經的的風險。因此前后路聯合治療能夠使顯露范圍更廣，有助于更好地提高骨折解剖復位和固定，進而提高臨床手術療效，故而觀察組患者臨床療效優于對照組。這與王守剛等[10]關于前后聯合入路治療骨盆、髖臼骨折的研究中觀點一致。兩組患者均出現了術后并發癥，但觀察組發生率低于對照組，分析原因為異位骨化、創傷性關節炎是髖臼骨折常見的術后并發癥，前后路聯合治療術中減少對軟組織的剝離造成的損傷并與術后進行充分引流可以減少異位骨化的發生率，另外創傷性關節炎與負重關節面的解剖復位息息相關，前后聯合入路使得骨折部位暴露更充分有利于骨折解剖復位避免創傷性關節炎的發生[11]。故觀察組患者異位骨化和創傷性關節炎的發生率較對照組降低。

本研究數據還說明，經髂腹股溝聯合K-L入路治療復雜髖臼骨折后，觀察組患者的Merle d，Aubigne 和 Postel 評分和BI以及SF-36評分均較對照組升高，說明前后聯合入路對患者髖關節功能和日常生活以及生活質量有明顯的改善作用，既往研究主要探討兩種術式療效的對比，本文在以往研究基礎上比較了兩種術式遠期對患者生活質量的改善情況。分析原因為髖臼骨折手術治療是為實現解剖復位，恢復患者關節功能。經髂腹股溝入路在前柱先復位后可以依靠關節囊的的張力牽拉作用可以使后柱不同程度的復位，再經由后入路對后柱及其后壁進行探查行骨折復位，從而實現最大限度的骨折解剖復位。滿意的骨折復位是關節功能訓練的基礎，良好的解剖復位可以促進患者早期髖關節功能鍛煉，有利于髖關節功能的穩定。實現滿意的解剖復位和良好的功能鍛煉可以提升患者日常生活能力，進而促進其生活質量的提高，故觀察組患者Merle d，Aubigne 和 Postel評分和BI以及SF-36評分較對照組高。

綜上所述，采用前、后聯合入路治療復雜髖臼骨折較單一入路法臨床療效和安全性更高，術后并發癥少，可以改善患者髖關節功能水平，進而提高患者日常生活能力和生活質量。