不同麻醉方式對老年結直腸癌術患者腸道屏障功能及術后認知功能障礙的影響

陳 紅， 李世勇， 羅愛林， 何 滿

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院麻醉科， 湖北 武漢 430030)

結直腸癌可以發生在大腸的各個部分，70%在左側，結直腸腫瘤的生長以多發性腫瘤為特征[1]。大多數患者的發病機制尚不清楚，常見的易感因素包括環境因素，飲食因素也是導致結直腸癌的重要原因(長期高脂飲食),與遺傳基因有一定關系[2]。早期表現為大便性質及自身排便習慣有所改變，以血便為主；腹痛也是本病的早期癥狀，多見于右大腸癌。在臨床上，多數結直腸癌患者采用手術治療[3]。然而手術引起的不良反應嚴重影響疾病的康復和預后。常用的手術麻醉方法有全身麻醉和局部麻醉。不同的麻醉方式導致患者的腸道屏障功能發生不同的變化，有些麻醉方式會損害腸道屏障功能，加重術后認知功能的障礙，術后認知功能與患者的中樞神經息息相關。基于此，本研究選取老年結直腸癌術患者為研究對象，分析不同麻醉方式對患者腸道屏障功能及術后認知功能障礙有無影響。報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:選取我院2018年3月至2021年3月收治的100例進行根治術的老年結直腸癌患者為研究對象，采用隨機數字表簡單隨機分為A組和B組，每組分別50例。兩組患者在性別、年齡、體質量、ASA分級上比較差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2納入和排除標準:納入標準：①患者經生化檢查，均符合結直腸癌根治術的指征[4]；②患者年齡均>60歲者；③對麻醉藥物無過敏者；④認知功能正常；⑤患者及家屬均知曉，已簽署知情同意書。排除標準：①患者合并有其他器質性病變者；②對手術有禁忌的患者；③患者身體無法配合或中途退出研究者。

1.3方法:手術準備時給予患者心電、血氧、血壓監測，并為其建立兩條以上的靜脈通道。B組患者采用全身麻醉，首先給患者0.01mg/kg的咪達唑侖和0.5mg的阿托品靜脈注射，再用4μg/kg的芬太尼和2mg/kg的異丙酚進行靜脈誘導麻醉，同時吸入七氟烷進行全麻，手術中時刻注意患者的血氧，神態，依照患者的精神狀態酌情加藥。A組患者采用硬膜外復合全麻，首先，將導管注入T10～T12椎間隙，注射5mL利多卡因，5min后，間斷注射利多卡因和布比卡因的混合物，阻滯達到T6水平后進行全身麻醉。方法同B組一樣。

1.4觀察指標及評判標準:①觀察兩組患者的腸道屏障功能指標，在術前及術后2h抽取患者空腹外周靜脈血5mL，采用分光光度法對腸道屏障功能(血清二胺氧化酶、D-乳酸、內毒素水平)進行檢測。②采用精神狀態評價量表(MMSE)[5]對患者進行評估，若評分<術前2分以上則有術后認知功能障礙(POCD)。分別在術前(T1)，術后2h(T2)，術后24h(T3)及術后72h(T4)進行評估。③觀察比較兩組患者的麻醉效果，包括麻醉時間、蘇醒時間及拔管時間。

2 結 果

2.1兩組患者腸道屏障功能指標比較:觀察兩組患者的腸道屏障功能評分，術前兩組患者血清二胺氧化酶、D-乳酸、內毒素水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組患者水平均顯著下降且A組血清二胺氧化酶、D-乳酸、內毒素水平下降幅度大于B組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者腸道屏障功能指標比較

2.2兩組患者術后認知功能障礙發生率比較:觀察比較兩組患者的術后認知功能障礙發生率如表3所示，廣義估計方程檢驗結果顯示①組間比較結果：wald=9.644,P=0.002<0.05，組間比較具有統計學意義。與B組比較，A組發生危險低于B組。②重復測量時間比較結果：wald=12.595,P=0.002<0.05，組間比較具有統計學意義。不同麻醉方式患者不同時點認知功能障礙發生情況存在差異。與術后2h比較，有隨時間呈降低趨勢。詳見表4。

表3 兩組患者術后認知功能障礙發生率比較n(%)

表4 廣義估計方程參數估計值

2.3兩組患者麻醉效果評分比較:觀察比較兩組患者的手術麻醉效果，A組患者麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間均少于B組患者，兩組患者比較差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組患者麻醉效果評分比較

3 討 論

結直腸癌根治術是指在手術過程中對癌變腫塊以及周圍的腸、血管、腸系膜和淋巴組織進行徹底切除，可以降低術后復發或轉移的風險，是治療結直腸癌的主要方法[6]。由于腫瘤切除過程中需要牽拉腹腔，很容易破壞腸道屏障功能，使細菌毒素進入體內，造成嚴重的術后并發癥。因此，選擇麻醉方式非常重要，不僅要鎮痛，充分放松肌肉抑制患者的應激反應，而且要考慮不損害患者的腸屏障功能，從而促進患者的康復。主要包括全麻、局麻和復合麻醉[7]。

局部麻醉是用普魯卡因、利多卡因等局部麻醉劑使某一器官處于沉睡狀態；復合麻醉是同時或連續使用兩種或兩種以上的麻醉劑和輔助藥物，使其聯合作用以加強效果，保證病人的安全[8]。如芬太尼、氟哌利多用于實施神經穩定鎮痛麻醉，全麻下采用物理降溫(全身冰水浴)，降低全身代謝，低溫麻醉增強組織耐缺氧能力；全身麻醉是使麻醉劑作用于全身，表現為全身肌肉被抑制，意識喪失。應根據不同麻醉方法的適應證和禁忌證為病人選擇合適的方法以達到將不良反應降至最低的效果[9]。大量臨床試驗證明，結直腸癌手術可導致細菌進入體內引起腸道屏障功能受損，手術引起的腸道屏障功能異常主要與以下幾個方面有關：術前結直腸癌患者引起的腸黏膜菌群異常；術前準備腸道清潔時，因大量腹瀉，造成腸黏膜損傷；抗生素的使用也會導致腸道功能的損害；術中大出血破壞腸道屏障。如患者腸道屏障受損，那么腸道失去保護膜，大量的細菌會趁虛而入，進而誘發MODS。隨著大量細胞因子和炎癥介質的釋放，腸道會加重損害。

術后認知功能障礙(POCD)是手術后多發的并發癥，其主要表現為精神障礙、焦慮、人格改變和記憶障礙。POCD的發病因素與年齡、高血壓、心腦血管疾病、長期酗酒、手術及麻醉有關。手術和麻醉是最重要的致病因素，麻醉導致患者中樞神經系統、內分泌和免疫系統失調。有研究表明缺氧會加重患者的腦部認知障礙，如若在術中缺氧的時間過長，患者腦部的神經衰退，膽堿能神經遞質傳導減弱則導致患者認知障礙嚴重[10]。本研究顯示，從兩組患者腸道屏障功能上看，術前兩組患者血清二胺氧化酶、D-乳酸、內毒素水平比較無明顯差異，術后兩組患者水平均顯著下降且A組患者下降幅度顯著更大；觀察兩組患者的腸道屏障功能評分，術前兩組患者血清二胺氧化酶、D-乳酸、內毒素水平比較無差異，術后兩組患者水平均顯著下降且A組患者下降幅度更大，從POCD發生率折線圖也可以很直觀地表現；觀察比較兩組患者的手術麻醉效果，A組患者麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間均少于B組患者。由此可以看出，復合麻醉對患者腦部缺氧的影響比單純全身麻醉小，麻醉后患者的認知清醒程度恢復的可能顯著提高，極大的減少了患者發生POCD的幾率；同時降低了腸道內迷走神經的張力，使患者的腸道屏障功能得到了保護[11]。

綜上所述，不同麻醉方式對老年結直腸癌術患者的腸道屏障功能和術后認知功能是有一定影響的，硬膜外復合全身麻醉的安全性更高，POCD的發生率更低，蘇醒時間和拔管時間更短。