健康服務對流動老年人口居留意愿的影響

沈燕，劉厚蓮

(1 湖北師范大學 經濟與管理學院，湖北 黃石 435002；2 中國人口與發展研究中心，北京 100081)

1 問題的提出

伴隨著流動人口家庭化和老齡化，我國流動老年人口規模不斷增加，成為流動人口群體和老年人口群體的重要組成部分。據2015年全國1%人口抽樣調查，我國60歲及以上流動老年人口規模約1800萬，占全部流動人口7.2%，比2000年提高2.3個百分點；占60歲及以上老年人口8.1%，比2000年提高4.2個百分點。流動老年人口是在城鎮化、老齡化等背景下產生的，具有流動人口和老年人口雙重特征，既有流動人口的不穩定性，又有老年人口對健康養老資源的巨大需求。他們在流入地的去留問題，直接影響到新型城鎮化建設，也關系到國家積極應對人口老齡化戰略具體措施的制定與實施。因此，認識新時期流動老年人口在流入地的居留意愿問題具有積極意義。

進入新時代以來，國家積極推進新型城鎮化建設，提出穩步推進城鎮基本公共服務常住人口全覆蓋。比如，《國家新型城鎮化規劃(2014-2020年)》《“健康中國2030”規劃綱要》《國家積極應對人口老齡化中長期規劃》等一系列規劃文件，提出推進流動人口基本公共服務均等化，健全老年人的健康養老服務。按照流動人口基本公共服務均等化要求，各地加快推進流動人口健康服務供給，如家庭醫生簽約服務，努力做好健康宣傳教育，加強基層衛生能力建設等，努力提高流動人口在流入地的衛生健康服務水平。醫療衛生作為基本公共服務的重要組成部分，提供健康管理、健康教育、疾病預防等服務，是流動老年人口在流入地健康幸福生活的重要保障。那么，當前我國流動老年人口在流入地享受健康服務狀況如何？他們在流入地的居留意愿狀況如何？流入地的健康服務供給是否對流動老年人口繼續留在本地起到了促進作用？研究這些問題有助于掌握新時期流動老年人口居留意愿的特征規律，認識健康服務對流動老年人口居留意愿的影響，能夠為積極應對人口老齡化、制定完善健康服務管理政策和強化流動老年人口居留意愿提供科學依據。為此，本文利用2017年全國流動人口動態監測調查數據，考察流動老年人口在流入地的居留意愿和享受健康服務的狀況，分析流入地的健康服務對流動老年人口居留意愿的影響。

2 文獻評述

長期以來，流動人口在流入地的居留意愿是人口研究的熱點問題。針對流動老年人口居留意愿狀況和特征，國外學者主要從生命歷程角度分析了老年人口的遷移行為，發現老年人口在遷入地的居留意愿較強，他們主要從城市向小城鎮或農村地區遷移，在遷入地具有居住穩定的特征[1][2]。老年人口主要因地域環境、社區條件、生活成本、地方財政稅收政策、喪偶或疾病等原因而發生遷移[3][4][5][6]。隨著我國流動老年人口規模的壯大，他們在流入地的居留意愿得到了學者們的積極關注和研究。學者們利用西安市858名遷居老人調查數據，分析發現63.85%的遷居老人愿意長期留下來養老[7]；利用2015年全國流動人口動態監測調查數據，分析發現超過2/3的流動老年人口打算在遷往地長期居留，這些流動老年人口主要是從農村向城市、小城鎮向大城市進行流動，且存在低齡、高學歷、城市的老年人口流動較農村活躍等特征[8][9]。

目前，針對流動老年人口居留意愿影響因素分析還比較少，有學者利用2013年浙江省4個城市的調查數據，分析了文化資本、經濟資本、社會資本及社會人口特征對流動老人居留意愿的影響[10]；利用海南省調查數據，發現流入地的空氣及環境質量是影響“候鳥式”異地養老的重要原因[11]；利用2015年全國流動人口動態監測調查數據，研究發現個體特征、家庭特征、流入地的地域特點及制度因素對流動老年人口的居留意愿存在影響，其中在流入地建立健康檔案有利于提高流動老年人口的居留意愿[12]；流動原因是流動老年人口居留意愿的重要影響因素，發現養老型、務工型、保姆型以及其他型老年人的長期居留意愿依次降低[13]。

針對健康服務與流動人口居留意愿的研究主要從公共服務整體視角來展開。優質的公共服務是形成人口吸引力的重要因素，也是留住人口的重要保障。研究發現，健全的公共衛生服務體系是人口遷移的重要動力[14][15][16]，城市的公共服務為流動人口融入當地提供了更多機會和便利，對流動人口居留意愿有積極促進作用,是影響流動人口居留城市的長期因素[17][18]，其中大城市公共服務對流動人口的吸引力明顯強于小城市[19]。獲得了公共服務的流動人口更偏向于在流入地繼續留下來[20][21][22]，如擁有流入地醫療保險的流動人口居留意愿更加強烈，參加城鎮職工醫療保險的流動人口居留意愿比參加城鎮居民醫療保險的流動人口強[23][24]。也有學者指出，公共服務對人口流動的影響很小，如公共服務對家庭居住的選擇影響并不明顯[25][26]。另外，公共衛生服務的供給差異，使流動人口與城市居民面臨待遇差別，削弱了流動人口的居留意愿[27][28]，提升公共服務滿意度能顯著增強流動人口的居留意愿[30]。推進流動人口基本公共服務均等化，加大醫療衛生服務資源供給，使得越來越多的流動人口享受到與流入地市民相同的醫療衛生服務，有效增強了流動人口的城市居留意愿[31]。針對基本公共衛生服務利用方面，分析發現目前我國流動人口基本公共衛生服務利用率偏低，慢性病患者健康管理服務的覆蓋率偏低，主要存在服務水平低、服務項目不均、流動人口認識不足等問題[32][33]；居住年限、流動原因、社會交往、醫療保險類型等因素會影響健康服務利用水平[34]。

綜上所述，現有研究發現流動老年人口在流入地具有較強的居留意愿，但是針對他們的居留意愿影響因素分析還比較少，且主要探討了個體、家庭、經濟社會和流入地氣候環境等影響因素，還未深入討論流入地的健康服務對流動老年人口居留意愿的影響。而且，已有研究衡量健康服務主要通過是否建立居民健康檔案這一單一指標，聚焦流動人口群體，考察綜合的、多維度的健康服務對流動老年人口居留意愿影響的研究還十分少。對流動老年人口自身而言，由于年齡的特征屬性，導致他們對健康服務的關注強于其他年齡的流動人口，這意味著享受健康服務狀況可能對他們的居留意愿產生明顯影響。根據國家規定的14項基本公共服務項目，選取與老年人健康密切相關的服務項目，即城鄉居民健康檔案管理、健康教育和慢性病患者健康管理(高血壓、糖尿病)等，并且考慮流動老年人口在流入地就醫的可及性和便利性，從居民健康檔案建立、慢性病健康教育和就醫距離等三個方面衡量流動老年人口在流入地享受的健康服務。基于此，本文主要考察流動老年人口在流入地的居留意愿狀況，建立居民健康檔案、健康教育和就醫距離等健康服務狀況及其對居留意愿的影響。

3 數據來源與統計性描述

3.1 數據來源

本文數據來源于原國家衛生和計劃生育委員會組織實施的“2017年全國流動人口動態監測調查”，重點使用調查問卷(A)的數據。流動人口問卷(A)的調查對象為在本地居住1個月及以上、非本區(市、縣)戶口的15周歲及以上的男性和女性流動人口，樣本容量為169989個。該數據樣本容量大，涵蓋較為詳細的流動人口個體特征、家庭特征、流動與居留意愿、健康與公共服務、社會融合等信息，為本文研究奠定了數據基礎。本文考察的對象是流動老年人口，同時結合目前主要針對流入6個月及以上的流動人口建立居民健康檔案，故選擇流入時間為6個月及以上、60周歲及以上的流動老年人口樣本，再剔除缺失值樣本，最終得到流動老年人口樣本容量為5953個。

3.2 變量說明與統計性描述

本文考察的是健康服務對流動老年人口居留意愿的影響，被解釋變量為流動老年人口居留意愿，核心解釋變量為健康服務，包括居民健康檔案、健康教育和就醫距離等3個解釋變量。根據調查問卷，將被解釋變量設置為二分類變量，將沒有想好是否繼續留在本地合并至沒有打算繼續留在本地，得到沒有打算繼續留在本地和打算繼續留在本地兩個分類，并賦值為0、1。解釋變量說明如下：

(1)健康檔案，衡量流動老年人口是否建立了居民健康檔案。調查詢問了被訪者“本地是否給您建立了居民健康檔案？”，將其設置為二分類變量，即未建立健康檔案和建立健康檔案，并賦值為0、1。

(2)健康教育，衡量流動老年人口是否接受了健康教育。調查詢問了被訪者“過去一年，您在現居住村/居是否接受過以下方面的健康教育，包括慢性病防治、職業病防治、性病和艾滋病防治、生殖健康與避孕等”。由于老年人疾病以慢性病為主，故選取是否接受了慢性病防治健康知識教育進行衡量，并將其設置為二分類變量，即未接受健康教育和接受健康教育，并賦值為0、1。

(3)就醫距離，通過流動老年人口就醫路程所花費的時間進行衡量。調查詢問了被訪者“從您居住地到最近的醫療服務機構(包括社區衛生服務中心、村居醫務室、醫院等)需要多長時間？”，將就醫路程所花費的時間劃分為15分鐘以內、15-30分鐘和30分鐘以上，并設置3個虛擬變量分別表示。

(4)本地住房狀況。問卷中“您現住房屬于下列何種性質?”，認為較好的住房包括已購政策性保障房、已購商品房、自建房，即擁有產權的住房，賦值為1；而較差的住房包括租住單位/雇主房、租住私房、政府提供廉租房、政府提供公租房、單位/雇主提供免費住房、借住房、就業場所、其他非正規居所等，賦值為0。在本地擁有住房，可能促使流動老年人口更愿意繼續留在本地[35][36]。

(5)流動原因。調查詢問了被訪者本次流動原因，將其歸納為4類，即經濟原因、家庭原因、異地養老和其他原因，并設置4個虛擬變量分別表示。不同的流動原因，流動老年人口可能表現出差異化的居留意愿，如養老原因的流動老年人口更傾向于繼續留在本地，而經濟原因的流動老年人口居留穩定性相對較差[37]。

(6)參加本地醫保。問卷中“您目前參加了下列何種社會醫療保險，包括新型農村合作醫療保險、城鄉居民合作醫療保險、城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險和公費醫療，以及醫療保險是在本地還是戶籍地，或者是其他地方？”，由此設置虛擬變量，表示是否參加了本地社會醫療保險。流動老年人口在本地參加醫保，能夠促使他們繼續留在本地[38][39]。

(7)本地交往狀況。問卷中“您業余時間在本地和誰來往最多(不包括顧客及其他親屬)”，將其歸類為同鄉人、本地人和外鄉人、很少與人來往，并設置3個虛擬變量分別表示。流動老年人口主要與本地人和外鄉人交往，說明他們在本地融入得較好，可能促使他們更愿意繼續留在本地[40]。

根據流動老年人口居留意愿變量設置情況，采用二元logit模型實證檢驗健康服務對流動老年人口居留意愿的影響。為避免異方差降低估計效率，采用穩健標準差logit模型估計。流動老年人口居留意愿是人口的自身基本特征、家庭和經濟社會等諸多因素綜合影響的結果。模型還選取了其他控制變量，包括性別、民族、年齡、婚姻狀況、戶口類型、受教育程度、流動范圍、流入時長和流入區域。各個變量的描述性統計如表1所示。

數據顯示(表1)，84.0%的流動老年人口打算繼續留在本地居住生活，相比2015年調查數據顯示的約2/3的流動老年人口打算繼續在流入地居留，近年來流動老年人口居留意愿明顯強化，更多的流動老年人口愿意在流入地居住生活，這可能得益于近年來新型城鎮化建設，流動人口公共服務供給更加充分，以及流動老年人口群體居留的特殊性有關。從流動老年人口居民健康檔案來看，僅有32.8%的流動老年人口建立了居民健康檔案，說明大部分流動老年人口在流入地的衛生醫療機構中還未建立健康檔案，流動老年人口居民健康檔案的覆蓋水平還不高。從流動老年人口健康教育來看，40.3%的流動老年人口在流入地接受了健康教育，仍然有大部分流動老年人口在流入地未接受健康知識教育。從流動老年人口就醫距離來看，75.4%的流動老年人口15分鐘以內能從居住地到達最近的醫療服務機構，花費15-30分鐘的占21.4%，花費30分鐘以上的占3.1%，說明超過96%的流動老年人口能夠在30分鐘以內到達最近的醫療服務機構，醫療服務機構覆蓋水平較高。總體來看，當前流動老年人口建立居民健康檔案和接受健康教育水平還不高，但醫療服務機構覆蓋較好，帶來了明顯的就醫便利性。

表1 主要研究變量描述統計表

4 實證結果與分析

本部分分析了健康服務對流動老年人口居留意愿的實證檢驗結果，并考察了城鎮和農村、城市類別兩個維度的健康服務對流動老年人口居留意愿影響及其差異。

4.1 基本回歸

表2分別給出了居民健康檔案、健康教育和就醫距離對流動老年人口居留意愿影響的回歸結果。分析發現：

(1)流動老年人口在流入地獲得健康服務，有利于促使他們繼續留在本地。對建立居民健康檔案而言，在5%的顯著性水平下，建立居民健康檔案對流動老年人口居留意愿的回歸系數為0.175，說明在流入地建立了居民健康檔案能夠提高流動老年人口繼續在本地居住的可能性。建立完整、真實的健康檔案，有助于衛生服務機構了解居民的健康狀態，能夠及時為居民提供有針對性的衛生健康服務，提高流動老年人口的健康水平，這使得他們愿意繼續在本地居住。

對健康教育而言，在1%的顯著性水平下，接受健康教育對流動老年人口居留意愿的回歸系數為0.237，說明在流入地接受了慢病防治等健康知識教育有利于強化流動老年人口居留意愿。接受疾病預防等健康科學知識，養成良好衛生習慣和健康生活方式，能夠滿足流動老年人口對健康養老的美好需求，從而能夠使他們更愿意繼續留在本地。

對就醫距離而言，相比就醫距離花費30分鐘以上，在5%的顯著性水平下，就醫距離花費時間15分鐘以內，能夠促進流動老年人口繼續留在本地居住生活；在10%的顯著性水平下，就醫距離花費時間15-30分鐘，也能夠促進流動老年人口繼續留在本地居住生活，說明流動老年人口在流入地能夠在較短的時間內到達醫療衛生服務機構，能夠提高其居留意愿。比較就醫距離花費時間15分鐘以內和15-30分鐘的系數，發現就醫距離花費時間15分鐘以內對流動老年人口居留意愿的影響大于就醫距離花費時間15-30分鐘，且系數顯著性更高，說明更短的就醫距離更可能強化流動老年人口的居留意愿，花費時間越短，居留意愿的強化作用越強。對比居民健康檔案、健康教育和就醫距離，發現就醫距離的遠近對流動老年人口居留意愿的影響最大，建立居民健康檔案的影響最小，這可能主要是目前便利的醫療服務圈更能讓他們繼續留下來，而從建立居民健康檔案中沒有享受到高效優質的健康服務。

(2)觀察控制變量回歸結果，發現表2中3個模型的回歸結果基本一致。對年齡而言，相比60-64歲流動老年人口，在5%的顯著性水平下，65-69歲流動老年人口具有更弱的居留意愿，更高年齡的流動老年人口更不愿意留下來，仍具有明顯的“葉落歸根”的觀念。對受教育程度而言，相比小學及以下流動老年人口，在5%的顯著性水平下，具有中學和中專學歷的流動老年人口具有更強的居留意愿，更愿意繼續在本地留下來。對流動原因而言，相比經濟目的而流動的老年人口，因家庭流動、異地養老等原因流動的老年人口能夠促使他們繼續留在本地，其中因異地養老而流動的老年人口比家庭隨遷的老年人口更愿意繼續留在本地，說明打算在流入地養老的老年人口的穩定性更強。對本地交往狀況而言，相比較少與人交往，流動老年人口在流入地較多地與本地人或者是外鄉人交往能夠提高其居留意愿，但是與同鄉人交往卻沒有明顯提高其居留意愿，這可能是與本地人或外鄉人交往建立了本地的交際生活圈，在流入地融入較好，進而有利于他們繼續留在本地。對流入區域而言，相比流入東部地區，流動老年人口更不愿意在中部地區和西部地區留下來，反之，流動老年人口更愿意在東部地區留下來。在1%的顯著性水平下，少數民族、非農業戶口、省內流動、擁有本地醫保的流動老年人口更愿意繼續留在本地。在0.1%的顯著性水平下，流入本地時間越長，流動老年人口越可能繼續留在本地，在流入地擁有較好住房條件也能夠促使流動老年人口繼續留下來。

表2 健康服務對老年流動人口居留意愿影響的回歸結果

4.2 分城鄉的實證分析

由于農村和城鎮的基本公共服務供給水平和能力存在差異，可能對流動老年人口居留意愿產生不同的影響。目前，城鎮健康服務供給水平高于農村，流動老年人口在城鎮享受的健康服務要優于農村。將樣本劃分為流入城鎮和農村兩個子樣本，表3為分城鄉的健康服務對老年流動人口居留意愿影響的回歸結果。對建立居民健康檔案而言，在5%的顯著性水平下，老年人口流入城鎮，建立居民健康檔案能夠讓他們更愿意繼續留在本地，而流入農村的老年人口的居民健康檔案回歸系數并不顯著。對健康教育而言，在5%的顯著性水平下，老年人口流入城鎮，接受健康教育有助于提高他們的居留意愿，同樣流入農村的老年人口接受健康教育也能提高他們的居留意愿，但顯著程度有所下降。對就醫距離而言，在5%的顯著性水平下，老年人口流入城鎮，相比就醫距離花費30分鐘以上，花費15分鐘以內的流動老年人口更有可能繼續在本地留下來；花費15-30分鐘的流動老年人口繼續在本地留下來的可能性有所提高，但顯著程度有所下降。對流入農村而言，無論是花費15分鐘以內，還是花費15-30分鐘的就醫距離均未對流動老年人口居留意愿產生影響。

表3 分城鄉的健康服務對老年流動人口居留意愿影響的回歸結果

綜合來看，流入城鎮的老年人口，在流入地建立居民健康檔案、接受健康教育和擁有更便利的就醫距離，均能讓他們更愿意繼續留在本地，而流入農村的老年人口接受健康服務對他們的居留意愿并未產生明顯影響。這主要是城鎮衛生健康服務較好，對流動老年人口繼續留下來產生了明顯吸引。流入農村的老年人口，未能享受到良好的健康服務和便利的就醫條件，除提供的健康知識教育外，建立居民健康檔案和目前的就醫距離并未對他們繼續留在本地沒有產生明顯的積極影響，反映了未來需要繼續加強農村健康服務能力建設。

4.3 分城市類別的實證分析

不同類別城市的基本公共服務配置能力和水平存在差異，對老年流動人口居留意愿可能產生不同的影響。一般而言，城市等級越高，基本公共服務配置能力越強，健康服務能力和質量也越高。將樣本劃分為直轄市、省會城市與計劃單列市和一般城市等3個子樣本，表3為分城市類別的健康服務對老年流動人口居留意愿影響的回歸結果。在5%的顯著性水平下，流入直轄市的老年人口，建立居民健康檔案將能提高他們的居留意愿，而對流入省會城市和計劃單列市、一般城市的老年人口并未產生顯著影響，這可能是與直轄市能夠根據建立的居民健康檔案提供優質、綜合和連續的健康服務有關。對健康教育而言，流入直轄市、一般城市的老年人口，接受健康教育能夠提高其居留意愿，而流入省會城市與計劃單列市的老年人口接受健康教育卻不能明顯強化其居留意愿。對于就醫距離而言，流入直轄市的老年人口，相比就醫距離花費30分鐘以上，花費15分鐘以內、15-30分鐘的流動老年人口均更可能繼續在本地留下來，并且15分鐘以內就醫距離對流動老年人口居留意愿的影響要大于15-30分鐘，也說明在直轄市近距離的就醫條件更可能促進流動老年人口留下來；就醫距離對流入省會城市和計劃單列市、一般城市的老年人口居留意愿并未產生顯著影響。

綜合來看，流入直轄市的老年人口在流入地建立居民健康檔案、接受健康教育和擁有更便利的就醫距離，均能夠強化他們的居留意愿，而流入省會城市和單列市、一般城市的老年人口并未因享受相應的健康服務而讓他們更愿意留在本地，說明目前省會城市和單列市、一般城市等提供的健康服務并未對流動老年人口形成吸引力，反映了需要繼續加強這些城市的健康服務資源供給。

5 結論與啟示

本文利用2017年全國流動人口動態監測調查數據，從建立居民健康檔案、健康教育和就醫距離等3個方面分析了健康服務對流動老年人口居留意愿的影響，主要結論如下：

表4 分城市類別的健康服務對老年流動人口居留意愿影響的回歸結果

第一，我國流動老年人口在流入地的居留意愿較強，超過八成的流動老年人口打算繼續留在本地居住生活。他們在流入地享受健康服務的水平并不高，不到1/3的流動老年人口建立了居民健康檔案，約四成的流動老年人口接受了健康教育。超過3/4流動老年人口能在15分鐘內到達最近的醫療服務機構，說明15分鐘醫療服務圈建設覆蓋水平較高，為就醫帶來了較大的便利性。

第二，流動老年人口在流入地建立居民健康檔案、接受健康教育和擁有更短的就醫距離，均能夠強化他們在流入地的居留意愿。在健康檔案的積極作用方面，與以往研究結論一致。不同的健康服務對流動老年人口居留意愿的影響存在差異，就醫距離的遠近對流動老年人口居留意愿的影響最大，更為便利的醫療服務圈更能讓他們留下來，建立健康檔案對流動老年人口居留影響最弱，這可能與當前還未高效利用居民健康檔案發揮居民健康服務管理有關。

第三，建立居民健康檔案、接受健康教育和擁有更短的就醫距離讓流入城鎮的老年人口更愿意繼續留在本地，而對流入農村的老年人口居留意愿并未產生顯著影響。流入直轄市的老年人口在流入地建立居民健康檔案、接受健康教育和擁有更便利的就醫距離，也都能夠提高他們的居留意愿，而對流入省會城市、計劃單列市和一般城市的老年人口居留意愿并未產生顯著影響。究其原因，可能是農村地區，省會城市、計劃單列市和一般城市的健康服務還未跟上，還沒有對流動老年人口形成明顯吸引。

當前，國家高度重視流動人口生存發展問題，積極推進戶籍制度改革，促進基本公共服務均等化，推動基本公共衛生服務覆蓋常住人口也就成為推動新型城鎮化建設的重要內容。2017年全國流動人口動態監測調查數據顯示，目前仍有約2/3的流動老年人口未建立居民健康檔案，約六成的流動老年人口在流入地未接受健康教育，還有1/4的流動人口就近就醫距離在15分鐘以上，表明針對流動老年人口的健康服務供給還明顯不足，仍需要繼續加強健康方面的基本公共服務均等化。流動老年人口的老年屬性決定了他們對健康服務的強烈關注和巨大需求，本文發現，接受健康服務能夠促使他們繼續留在流入地。然而，由于高質量的健康服務供給不足等原因，在農村地區，以及省會城市、計劃單列市、中小城市等城市的健康服務并未強化他們的居留意愿。這意味著未來需要繼續推動流動人口基本公共衛生健康服務均等化，全面落實國家規定的公共衛生服務項目，推動各地做好流動老年人口健康檔案建立、慢性病防控、心理健康、健康知識宣傳等工作，引導流動老年人口主動參與健康服務，切實提高居民健康檔案建立、健康宣傳的覆蓋水平，促進他們能享受公平可及、系統連續的健康服務。優化基層衛生服務機構布局，繼續推進更加便利的醫療衛生服務圈建設，提供更高質量的公共衛生和基本醫療服務。

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