宮腔鏡聯合腹腔鏡手術治療完全縱膈子宮伴陰道縱膈的臨床效果

劉淼，高艷霞，孫秀云

（遼寧省健康產業集團撫礦總醫院婦產科，遼寧 撫順 113008）

縱膈子宮是胚胎發育過程中兩側副中腎管融合不完全導致，是生殖器官發育異常中的一種常見類型，屬于先天性子宮畸形，在子宮畸形中，有90%為縱膈子宮。縱膈子宮是育齡婦女不孕的主要原因、也是懷孕后引起自然流產、早產、胎盤早剝的高危因素，嚴重影響育齡女性的身心健康。為改善縱膈子宮的不良影響，須行縱膈切除術，傳統的開腹和經陰道手術因創傷大、損傷復雜、術后并發癥多、需較長時間恢復等特點已被宮腔鏡手術取代。宮腔鏡聯合腹腔鏡手術兼具二者的優點，達到診治同時進行，是一種更為安全的手術方式[1-2]。有研究指出宮腔鏡聯合腹腔鏡手術有效減少了宮腔鏡手術治療時發生的不良反應，如術中出血、子宮穿孔等。基于此，本研究回顧分析本院2018年10月至2020年10月收治的60例完全縱膈子宮伴陰道縱膈患者的臨床資料，旨在為患者提供更為安全的治療方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2020年10月本院收治的60 例完全縱膈子宮伴陰道縱膈患者作為研究對象，均有妊娠需求，根據是否聯合腹腔鏡術分為對照組和觀察組，每組30例。對照組平均年齡（25±2）歲；月經量（30.5±5.2）ml。觀察組平均年齡（24±2）歲；月經量（31.5±5.9）ml。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 術前對兩組患者進行肝腎功能、血常規等檢查；另通過婦科白帶和陰道彩超檢查排除炎癥、惡性腫瘤等。根據患者的月經周期選擇手術時間，一般月經后3～7 d。先于術前3 h 軟化宮頸（米索前列醇0.4 mg置于陰道后穹窿）。

對照組采用宮腔鏡手術治療：氣管插管全身麻醉后，取膀胱截石位，對患者進行常規消毒鋪巾。電切術具體流程：①擴宮觀察宮腔形態。先進行宮頸口擴張，大小以9.5號擴宮棒為宜，然后再置入宮腔鏡，需慢慢置入，隨后打開光源，同時注入膨宮液，膨宮壓力為15 kPa，觀察宮腔充盈度，宮腔完全充盈后，了解子宮內情況，如宮頸管/腔/底等及縱膈的長度/寬度與膈尖位置。②切除縱膈。先用針狀電極切除縱膈，未切除的縱膈，如突出的部分，則改為環形電極繼續切除直至宮底，在腹腔鏡下觀察宮腔鏡透光度，如正在切除位置透光度較周圍強，應停止切除以避免不良事件穿孔的發生。③術后處理。縱膈切除后，退出宮腔鏡，在宮頸內口觀察宮腔情況，包括宮腔形態、出血情況。對有出血患者及時止血。為預防宮腔粘連宮內放置節育器，結束手術。術后并發癥預防和促進子宮內膜恢復。為預防感染給予抗生素。④宮腔鏡操作完成后，可放置合適的節育器防止宮腔粘連，使用抗生素可預防感染。通過服用戊酸雌二醇（每次2 mg，每天1 次，共治療25 d）+黃體酮膠囊（每次200 mg，每天1 次，第16 天，服用10 d）促進子宮內膜恢復。對有妊娠需求者，術后3個月取出節育器。

觀察組在對照組基礎上聯合腹腔鏡手術治療：①囑患者取正確的手術體位，將臀部置于床沿外6 cm 位置，實施與對照組相同的麻醉方式后，將穿刺套管從臍孔置入。②腹腔鏡下觀察盆腔內情況。包括子宮的形態、位置、輸卵管、卵巢等，對有盆腔粘連者征得家屬同意后行分粘手術。然后實施與對照組相同的電切術。

1.3 觀察指標 比較兩組術中和術后并發癥發生率及1年后的妊娠率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量比較 觀察組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量比較（±s）Table 1 Comparison of operation time and intraoperative bleeding between the two groups(±s)

表1 兩組手術時間、術中出血量比較（±s）Table 1 Comparison of operation time and intraoperative bleeding between the two groups(±s)

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值手術時間（min）34.50±4.55 31.52±5.60 2.262 0.027術中出血量（ml）21.53±1.35 15.53±3.65 8.444 0.000

2.2 兩組術中并發癥發生情況比較 觀察組術中大出血發生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術中并發癥發生情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of intraoperative complications between the two groups[n(%)]

2.3 兩組術后腹痛和陰道流血情況比較 觀察組術后腹痛和陰道流血發生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后腹痛和陰道流血情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative abdominal pain and vaginal bleeding between the two groups[n(%)]

2.4 兩組術后1年妊娠率比較 術后1年，觀察組妊娠21例（70.00%），對照組為14例（46.67%），觀察組妊娠率明顯高于對照組（χ2=4.300，P=0.030）。

3 討論

子宮發育異常以子宮縱膈為主，是指胚胎早期發育時，縱膈吸收不完全，健康人群發生率低，為0.000 9%～12%。子宮縱膈是腔化不全的表現，根據縱膈是否被完全吸收分為完全和不全縱膈。與不全縱膈比較，完全縱膈未被吸收的縱膈更多。縱膈即為結締組織從宮底脊突向宮腔，致雙宮角深邃，影響宮腔容積。縱膈組織是一種具有較多纖維組織、血管形成不良的特點[1]。子宮內膜覆蓋縱膈組織后，致其發育不良，激素反應差，對受精卵的著床、胚胎的發育等妊娠結局均有較大影響。據流行病學數據顯示，子宮縱膈致育齡婦女的流產率、早產率較高，分別為26%～94%和10%～33%[3]。

目前，宮腔鏡子宮縱膈切除術和聯合腹腔鏡手術是子宮縱膈主要治療方式。宮腔鏡下電切術療效好，但因子宮壁厚度估量存在難度，宮壁組織的損傷，術后易出現大出血及子宮穿孔，影響患者的生命安全。為了不影響患者的生命安全，宮腔鏡電切術的同時，需要安全的監測手段，包括B超監視、聯合腹腔鏡手術[4]。但B超監護中只能提示子宮穿孔，無法處理，無法修補子宮穿孔出現的問題。聯合腹腔鏡手術可通過腹腔鏡觀察子宮透光度判定縱膈是否削切到位，達到完成切除縱膈，避免子宮穿孔的發生，較B超監護更安全、可靠[5-6]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05）；觀察組術中子宮穿孔、大出血發生率明顯低于對照組（P＜0.05）；說明聯合腹腔鏡手術可減少術中出血量及子宮穿孔的發生。這是因為通過腹腔鏡的透光作用，在監測下電切，可精準定位縱膈位置，控制電切病灶的深廣度，完成病灶切除的同時避免出現子宮穿孔，減少術中出血量[7-8]。單獨的宮腔鏡手術因為無有效的監測工具，易導致病灶過度切除，出現子宮穿孔、術中大出血。本研究結果還顯示，觀察組術后腹痛和陰道流血發生率明顯低于對照組（P＜0.05），觀察組妊娠率明顯高于對照組（P＜0.05）。說明聯合腹腔鏡手術可減少術后出血量并降低腹痛的發生率，提高妊娠率。安置節育器避免了術后宮腔粘連的發生。這是源于聯合腹腔鏡，腹腔鏡可清晰觀察子宮的外部形態結構，同時準確與其他類型子宮畸形（子宮的外部形態結構）區分；另外，還能清晰觀察盆腔是否有粘連，粘連也是影響不孕的重要原因，術中分粘手術為術后妊娠提供了有利條件；術中準確地定位子宮縱膈、陰道縱膈的位置、減少了子宮內膜的損傷，子宮內膜損傷小，則術后出血率也較低，術后康復更快，在服用雌激素戊酸雌二醇和促進腺體生長的黃體酮膠囊后，更易妊娠，與胡謝等[9-10]報道結果一致。

綜上所述，宮腔鏡切除術聯合腹腔鏡手術可有效切除完全縱膈子宮伴陰道縱膈患者的縱膈，預防子宮穿孔、術后大出血的發生，是一種可控、可靠、安全、有效的手術方法，可明顯提高妊娠率，值得臨床推廣應用。