支氣管鏡下冷凍肺活檢確診成人肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥1例

李艷麗 嚴(yán)代玲 楊云鳳 楊芳 楊雅吉 劉艷紅

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis，LCH) ，為一種罕見的系統(tǒng)性疾病。肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(Pulmonary Langerhans cell histiocytosis，PLCH)是LCH最常見的一種表現(xiàn)形式。由于原發(fā)性PLCH與吸煙關(guān)系密切，臨床癥狀無特異性，以呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，確診主要依據(jù)影像學(xué)及病理學(xué)檢查，極易與慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺疾病等混淆導(dǎo)致誤診。為提高臨床醫(yī)師對(duì)PLCH的認(rèn)識(shí)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、避免誤診，現(xiàn)將我科經(jīng)支氣管鏡下冷凍肺活檢確診1例PLCH患者的診治情況報(bào)道如下。

病例資料

圖1 胸部CT表現(xiàn)。注：A、B：1月4日胸部CT示雙肺多發(fā)囊腔；C、D：4月6日復(fù)查示雙肺多發(fā)囊腔，對(duì)比1月病變稍減輕

圖2 冷凍肺活檢相關(guān)圖片。注：A 冷凍肺活檢(右下葉外基底段)；B 取石球囊封堵右下葉外基底段；C 冷凍肺活檢標(biāo)本。

圖3 PLCH的冷凍肺活檢病理組織鏡下特點(diǎn)：注：A為HE染色 朗格漢組織細(xì)胞中等大小，胞漿淡紅色，胞核橢圓形，可見嗜酸性粒細(xì)胞(×200)；B為免疫組化顯示CD1a膜陽(yáng)性，EnVision兩步法(×200)；C為免疫組化Langerin胞質(zhì)陽(yáng)性(×200)；D為S-100核質(zhì)陽(yáng)性(×200)。

討 論

肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(PLCH)分為兩大類：一類為多系統(tǒng)LCH累及肺，多見于1～3歲兒童；另一類為少見原發(fā)性PLCH，無其它臟器或系統(tǒng)受累[1]。原發(fā)性PLCH是一種彌漫性肺間質(zhì)性病變，占彌漫性肺病變的3%～5%[2]，好發(fā)于吸煙者，多見于20～40歲成人[3]。

PLCH 最常見的癥狀是咳嗽、呼吸困難和胸痛，但無特異性。研究表明，約50%以上PLCH 患者的肺功能存在阻塞性通氣功能障礙，而限制性通氣障礙或肺功能正常的患者，所占比例較小，且氣流受限的嚴(yán)重程度與肺實(shí)質(zhì)受累程度存在相關(guān)性[4]。本例患者為中年男性，有長(zhǎng)期吸煙史，以呼吸困難為主要表現(xiàn)，肺功能檢查提示中度阻塞性通氣功能障礙，小氣道功能重度受損，殘氣量、肺彌散功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)均正常，與其它研究結(jié)果一致[4]。

PLCH的CT典型改變?yōu)殡p肺結(jié)節(jié)、空洞及囊腔，特點(diǎn)為雙側(cè)對(duì)稱、彌漫分布，以上、中肺野為主，而肋隔角區(qū)域較輕[5]。本例患者入院胸部CT提示雙肺彌漫分布、多發(fā)不規(guī)則囊腔，雙上、中肺為主，結(jié)合患者長(zhǎng)期吸煙史，考慮PLCH可能性大。

PLCH 的診斷分為臨床診斷和病理診斷。其中臨床診斷，依賴于病史、CT影像學(xué)特點(diǎn)及激素治療后效果，達(dá)到臨床經(jīng)驗(yàn)性診斷的目標(biāo)；而病理診斷主要依靠胸腔鏡肺活檢或開胸肺活檢[6]，鏡下表現(xiàn)為病灶內(nèi)大量朗格漢斯細(xì)胞，其特征為胞界欠清晰，胞質(zhì)淡染，核仁巨大，具有多形性，可見核溝；免疫組化和特殊染色顯示 CD1α顆粒及S-100蛋白陽(yáng)性[7]。PLCH為肺部彌漫性疾病，既往多采用開胸肺活檢或胸腔鏡下肺活檢獲取組織標(biāo)本，但由于創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，且受心肺功能等因素影響限制其實(shí)施。本例患者經(jīng)TBCB獲得病理標(biāo)本明確診斷為PLCH，且術(shù)后無氣胸、大出血等并發(fā)癥。TBCB具有創(chuàng)傷小、取材標(biāo)本多且完整、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，可作為診斷肺部彌漫性疾病的新型活檢方法。

到目前為止，還沒有針對(duì)成年P(guān)LCH的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。戒煙被認(rèn)為是PLCH唯一有效的治療策略，其次為應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素，以及在嚴(yán)重PLCH中使用細(xì)胞毒性藥物(甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺)等[8]。戒煙是至關(guān)重要的治療措施，所有患者都必須戒煙，而且這可能是大多數(shù)患者唯一需要進(jìn)行干預(yù)的方法[9]。聯(lián)合吸入激素和長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑治療可以使伴隨喘息癥狀和慢性阻塞性肺病的患者獲益[1]。對(duì)癥狀嚴(yán)重、影像學(xué)受累廣泛或肺功能惡化的患者可加用糖皮質(zhì)激素治療，潑尼松劑量為0.1～1 mg/kg/d，療程不超過6個(gè)月。但這種治療方案還沒有得到臨床試驗(yàn)的證實(shí)，并且存在爭(zhēng)議[10]。應(yīng)在治療3個(gè)月后進(jìn)行第一次隨訪，同時(shí)根據(jù)疾病的活動(dòng)度和進(jìn)展情況將隨訪時(shí)間定在3～12個(gè)月之間。Tazi[11]等人的研究證實(shí)，PLCH患者不需要每年進(jìn)行骨骼和肺部X線檢查,但需密切監(jiān)測(cè)肺功能情況。與PLCH預(yù)后不良相關(guān)的因素主要包括：高齡、阻塞性肺部疾病、肺功能DLCO顯著下降,多系統(tǒng)受累和主動(dòng)吸煙[3]。本例患者確診PLCH后，給予嚴(yán)格戒煙，3個(gè)月后復(fù)查肺CT示雙肺病變稍有吸收好轉(zhuǎn)，患者呼吸困難癥狀明顯緩解，進(jìn)一步證實(shí)戒煙是極其重要、有效的治療手段。

總之，PLCH是一種罕見的肺部彌漫性疾病，好發(fā)于吸煙男性，病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像學(xué)主要特征為雙上、中肺野彌漫性分布囊腔及結(jié)節(jié)，確診依賴病理檢查。對(duì)于雙肺多發(fā)囊狀病變，且有吸煙史的患者，需提高警惕，必要時(shí)行TBCB病理檢查，明確是否為PLCH，以期及時(shí)干預(yù)阻止疾病的進(jìn)展和改善臨床預(yù)后。戒煙是治療PLCH的重要手段，在治療過程中，需重視隨訪，以避免與PLCH相關(guān)的并發(fā)癥。