體外膜肺氧合治療鸚鵡熱衣原體重癥肺炎1例報告

蘇曉飛 唐曉鴻 趙尚平

鸚鵡熱由鸚鵡熱衣原體引起，是一種罕見的社區獲得性肺炎，且缺乏快速和準確的診斷方法，目前很少有臨床病例報道，本文介紹了我院1例使用二代測序技術(Next-generation sequencing，NGS)成功診斷并使用體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)成功治愈的患者。在該病例中所使用的ECMO管路連接方式為VV-V模式，這是湖南省首例也是國內首例使用VV-V ECMO成功治愈的重癥肺炎患者。現結合文獻復習報告如下。

病例資料

患者男，60歲，因“咳嗽咳痰10天，進行性氣促4天”于2020年12月16日入院，患者10天前無明顯誘因出現咳嗽咳痰，痰為黃色粘痰，無咯血，近4天來感呼吸困難，且逐漸加重，于當地醫院就診，行肺部CT提示右上肺及右肺下葉背段多發感染灶，予頭孢哌酮他唑巴坦、莫西沙星治療，癥狀未見明顯好轉，遂轉入我院。既往體健。個人史：吸煙30余年，10～15支/天，現未戒煙。婚育史、家族史無特殊。入院查體：體溫:39.1℃ APACHEII 評分6分，右肺呼吸音低，雙肺可聞及濕性啰音。輔助檢查：(2020年12月13日當地醫院)胸部CT：1)右上肺及右肺下葉背段多發感染灶；2)右側胸腔少量積液。2020年12月16日我院血氣分析：pH7.41、二氧化碳分壓38.6 mmHg、乳酸1 mmol/L、實際堿剩余0.1mmol/L、實際碳酸氫根24.1mmol/L、氧飽和度80%↓、氧分壓60.9mmHg↓。肝功能：TBiL 38.7 μmol/L、DBiL 29.9 μmol/L↑、AST 73U/L、ALT 73U/L↑。2020年12月16日我院肺部HRCT(見圖1、2)：雙肺感染性病變，部分實變，合并部分不張待排，雙側胸腔積液；心包少許積液；心功能不全？ 入院診斷考慮：1)重癥肺炎 Ⅰ型呼吸衰竭 氣管插管狀態；2)肝功能不全 入院后完善相關檢查：CRP 279.68 mg/L↑、WBC 13.2×109/L↑、PCT 2.17ng/mL↑。免疫球蛋白定量測定：IgA 1.09g/L、IgE 126IU/mL、IgG 6.63g/L、IgM 0.84g/L；血清補體：C3 0.969g/L、C4 0.32g/L。流感病毒抗原檢測、自動細胞離心涂片抗酸染色、涂片+G染色、血培養、痰培養、肺泡灌洗液培養、G+GM實驗均無陽性結果。患者肺部感染進展快，使用頭孢哌酮他唑巴坦、莫西沙星抗感染治療無明顯效果，遂高度懷疑非典型病原體感染，追問病史，患者發病前一周曾多次去當地菜市場，有活禽購買及接觸史，考慮鸚鵡熱衣原體肺炎可能，根據經驗使用美羅培南粉針1g Q8h +多西環素0.2g Qd抗感染，并行肺泡灌洗液NGS檢查。患者在吸氧濃度100%情況下低氧血癥(氧飽和度小于80%)仍難以糾正，俯臥位通氣效果欠佳，于12月17日行ECMO治療，ECMO管路妥善建立后，患者血氧飽和度迅速恢復至98%，有創呼吸機吸氧濃度逐漸下調至50%。12月19日患者體溫恢復正常，肺泡灌洗液NGS檢查示鸚鵡熱衣原體(檢出序列數4018，基因組覆蓋度4.255%，相對豐度98.74%)。患者入院前一周有活禽接觸史，肺部影像學有部分實變，以右肺明顯，雙肺散在磨玻璃密度影，呼吸系統癥狀明顯，合并其他器官受累，結合肺泡灌洗液NGS檢查結果，初步診斷為“重癥肺炎(鸚鵡熱衣原體)”，繼續使用多西環素+美羅培南抗感染，并輔以護肝治療。后多次復查胸片(見圖3、4)示感染較前好轉，WBC、PCT、CRP等感染指標恢復正常，考慮抗感染治療有效。12月22日撤離ECMO，12月23日拔除氣管插管，12月26日復查肺部增強CT(見圖5、6、7)示雙肺感染性病變較前吸收好轉，心包及右側胸腔積液較前吸收，抽血查肝功能恢復正常，于12月31日出院。至此，結合患者臨床表現、流行病學、血清學結果及使用多西環素抗感染治療有效，確診為鸚鵡熱衣原體肺炎。

討 論

鸚鵡熱是一種罕見的社區獲得性肺炎，大多由受感染的鸚鵡傳播，鴿子、雞、鴨和天鵝也可能是傳染源，人類感染的主要途徑是動物的排泄物氣溶膠，由呼吸道吸入或經由皮膚、黏膜及消化道等侵入人體，通常在感染后5～14天出現癥狀[1],病原體進入人體后，首先進入肝、脾的網狀內皮細胞增殖[2]，然后經血液進入肺等器官，可涉及多個系統，當涉及呼吸系統時，鸚鵡熱可表現為上呼吸道感染、肺炎和成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；累及心臟時，可表現為培養陰性的心內膜炎、心肌炎和心包炎[3-4]；累及肝臟時表現為不同程度的肝功能不全[5]；最常見的臨床表現是非典型肺炎[1]。影像學主要表現為肺部炎性浸潤[6]，累及肺段甚至整葉，單發病灶為主，沿胸膜下分布，呈實變或磨玻璃影。其治療一般是四環素類、大環內酯類與喹諾酮類。本例患者使用多西環素，因其使用劑量低且不良反應小，是治療鸚鵡熱衣原體的常用藥物。

圖1 示部分融合、實變，以右肺明顯 圖2 (肺窗)示雙肺見多發斑片影，雙肺散在磨玻璃密度影

圖3 為2020.12.19日胸片結果，可見雙肺野見片狀、大片狀高密度影，邊界模糊，以右肺野為甚 圖4 為2020.12.20日胸片結果，可見雙肺炎癥較前吸收，右肺野見片狀、大片狀高密度影稍減少，左肺野片狀高密度影大致同前

本例患者起病以呼吸系統癥狀為主,有咳嗽、咳痰、進行性加重的呼吸困難，有肝功能不全、心包積液等其他器官受累表現，入院前一周有活禽接觸史，肺部影像學檢查提示右肺實變明顯，雙肺散在磨玻璃密度影，實驗室檢查示感染指標升高，肺泡灌洗液NGS檢查示鸚鵡熱衣原體，多西環素治療有效，遂鸚鵡熱衣原體肺炎診斷成立。

對于鸚鵡熱衣原體肺炎目前仍缺乏快速和準確的診斷方法，本例使用NGS成功診斷。傳統檢驗方法主要依據病原學培養、血清學檢測或PCR。病原學培養需要生物安全水平高的實驗室；血清學檢測的敏感度及特異度均不高；PCR相比于前兩者更加敏感和快速，但對病原體的診斷較為單一。NGS是新一代的病原微生物鑒定方式，是指利用二代測序技術獲取樣本中所有核酸片段的序列信息，經過生物信息分析與比對，檢測出所有微生物的種類及序列數量的方法[7]。NGS不針對特定的病原體，直接對臨床樣本進行高通量核酸測序，從而快速、客觀的檢測出樣本中的罕見微生物，不需要特異性擴增，且對標本種類限制小，在疑難病例的罕見病原微生物診斷上具有優勢[7]，目前在感染性疾病中應用廣泛。

本例患者肺部感染進展快且出現了難以糾正的低氧血癥，遂予以ECMO治療。ECMO是目前ARDS患者重要的生命支持手段。根據2016年體外生命支持組織(ELSO)報告，58%的因嚴重呼吸衰竭而接受ECMO的成人患者可以獲救并出院[8]，盡管ECMO不斷改善，但ARDS的死亡率仍很高[9]。本例患者使用的是VV-V ECMO模式是VV-ECMO的改良版本，傳統VV-ECMO的原理是從下腔靜脈置管引流靜脈血至氧合器，進行氣體交換后，經上腔靜脈插管回流至右心房[10]。這種模式使得ECMO只能為下腔靜脈血提供氣體交換，而上腔靜脈血無法在體外進行氣體交換，導致VV-ECMO工作效率低下，只可部分替代肺功能，當患者肺部病變嚴重時，仍有可能出現氧合不足。我們的臨床經驗提示：當患者重度ARDS時予以VV-ECMO支持后，仍需要高參數呼吸機支持(純氧、PEEP 10-12)，即使在這種情況下患者血氧飽和度也僅達80%～90%。為解決上腔靜脈血無法在體外進行氧合，而導致ECMO工作效率低的問題，我們改良了VV-ECMO引流方式。我們經右側頸內靜脈插管至上腔靜脈，同時經右股靜脈插管至下腔靜脈(肝靜脈開口處)，將上述兩根插管連接至“Y”型接頭上，使得上腔靜脈和下腔靜脈的靜脈血液同時引流至體外氧合器進行氣體交換，然后經左側股靜脈穿刺置管至右心房，將在體外充分氣體交換的血液回流至右心房，這就是VV-V ECMO模式。這一模式一方面使患者的上腔靜脈和下腔靜脈血在體外充分氧合，另一方面，因增加了上腔靜脈引流管，使得離心泵在同等轉速下可以提供更大的血流速度(我們的經驗提示：離心泵在4500～5000轉/min時，血流速可高達7.5L/min)，當然過快的流速會大大增加血液細胞破壞，我們并不建議使用過高的流速。VV-V ECMO的體外氧合能力明顯高于VV ECMO，因此可明顯減少患者對呼吸機依賴，為患者早期脫離呼吸機提供了可能。

圖5 (肺窗)示原雙肺大片斑狀影、實變影較前部分吸收，密度減低，現散在斑片狀、條索狀高密度影，以右肺明顯，雙肺散在磨玻璃密度影 圖6 示雙肺斑片狀滲出，感染性病變較前吸收好轉 圖7 (增強)未見病灶明顯強化