中心氣道狹窄患者多次支氣管鏡下治療安全性分析

陳妍 李艷燕 朱天怡 李聰聰

中心氣道指氣管、左右主支氣管及右中間段支氣管[1]。根據狹窄部位中心氣道狹窄可分為7種類型[2-3]。中心氣道狹窄的病因多種多樣，較為常見的為氣管支氣管結核、氣道瘢痕狹窄、腫瘤[4]、異物吸入、手術等[1, 3]。支氣管鏡下治療中心氣道狹窄相較于外科手術有著巨大的優勢，現已經成為處理中心氣道狹窄的主要手段[5]。由于支氣管常常與血管伴行，加之病變部位常需切割等有創處置，所以治療過程中出血風險較高[6]。中心氣道狹窄常常伴隨瘢痕組織再生，致再狹窄，需要多次經支氣管鏡下治療[7]，但多次治療安全性卻少見研究和報道。本文通過統計我院因中心氣道狹窄患者及多次行支氣管鏡下治療的相關數據，對比研究中心氣道狹窄患者多次支氣管鏡下治療的安全性。

資料與方法

一、病例資料

本研究回顧性的分析了中心氣道狹窄患者多次支氣管鏡下治療的安全性，尤其是出血風險。收集2015年1月1日至2020年12月31日期間本科室(空軍軍醫大學第二附屬醫院呼吸內科)中心氣道狹窄患者及多次行支氣管鏡下治療的相關數據，包括患者的基本信息(性別、年齡、診斷等)，支氣管鏡下治療的次數、操作手段，麻醉方式、出血程度、并發癥發生情況等。患者行支氣管鏡檢查之前常規進行血常規檢查、凝血評估和心電圖檢查，并除外了支氣管鏡檢查禁忌癥。支氣管鏡檢查前72小時停用抗凝藥物治療，前6小時禁食水。該研究已通過院倫理委員會審核，審核編號：TDLL2019073。根據既往研究結果，中心氣道狹窄分為7種類型，分別為：Ⅰ型主氣管上1/3段、Ⅱ型主氣管中1/3段、Ⅲ型主氣管下1/3段、Ⅳ型隆突、Ⅴ型右主支氣管、Ⅵ型右中間段支氣管和Ⅶ型左主支氣管近1/2段[2-3]。

二、數據整理與分析

本研究首先統計和分析了中心氣道狹窄患者的基本信息，并根據患者行支氣管鏡下治療的次數，分別統計并對比了初次經支氣管鏡活檢及后續每次經支氣管鏡治療時患者的具體情況、出血情況及并發癥發生率。同時分析了支氣管鏡下治療的次數、操作手段等對于經支氣管鏡活檢安全性的影響。

本研究統計了支氣管鏡操作過程中嚴重的并發癥出現情況，其中包括：氣胸、導致操作終止或氣管插管的嚴重低氧血癥、嚴重心律失常至操作提前終止、心臟驟停、需要干預的嚴重出血(3級和4級)、導致計劃外住院或入住ICU的其它情況、死亡。由于行支氣管鏡操作時，患者出血量不大，且氣道分泌物與血液混合，導致出血量難以具體量化，因此并沒有統一的評估支氣管鏡檢查期間出血嚴重程度的標準。在本研究中采用了較為常用的分級法[8-9]。將出血嚴重程度分為5級：0級：無出血或不需要處理的極少量出血；1級：輕度出血，經鏡下吸引后迅速止血；2級：中度出血，需要局部應用冰鹽水、去甲腎上腺素、腎上腺素、血凝酶、凝血酶等藥物后才能止血；3級，較大量出血，需要通過充氣球囊壓迫或靜脈應用注射垂體后葉素才能止血；4級，大量出血，危及患者生命，需要血流動力學支持、輸血、介入或外科治療。

三、統計學方法

結 果

一、患者的基本信息

經檢索共有362名患者符合入組條件，總共進行了744次經支氣管鏡治療，平均每人進行了2.06次。患者年齡為43.28±17.98歲，其中男性165人，占比45.58%，女性197人，占比54.42%。其中行全麻支氣管鏡298例，占比40.05%。具體情況(見表1)所示。導致中心氣道狹窄的主要病因為支氣管結核、腫瘤、氣管插管術后瘢痕狹窄，占比分別為：51.34%、22.31%和24.33%。

二、支氣管鏡下治療次序與并發癥發生率的關系

統計結果顯示中心氣道狹窄經支氣管鏡下治療過程中的主要并發癥有出血、氣胸、嚴重的低氧血癥、心率失常等，發生率最高的為出血。結果(見表2)所示，在744例次經支氣管鏡治療過程中共發生嚴重并發癥23人次，總體并發癥發生率為3.09% (95%CI, 2.07%～4.60%)，包括嚴重出血11人次，氣胸3人次，嚴重低氧血癥3人次，嚴重心律失常2人次，計劃外入住重癥監護室3人次，死亡1人。其中主要并發癥為嚴重出血，占比47.83%。首次經支氣管鏡下治療362人次，并發癥發生22人次，并發癥發生率6.08% (95%CI, 4.05%～9.03%)，包括嚴重出血10人次，氣胸3人次，嚴重低氧血癥3人次，嚴重心律失常2人次，計劃外入住重癥監護室3人次，死亡1人。第二次經支氣管鏡下治療173人次，其中并發癥發生1人次，并發癥發生率0.58% (95%CI, 0.03%～3.20%)，為嚴重出血。后續經支氣管鏡下治療209人次，未發生嚴重并發癥。統計分析顯示中心氣道狹窄患者經支氣管鏡下治療次序對支氣管鏡檢查的并發癥發生率有顯著影響(χ2=8.61, df=1,P<0.01)，提示中心氣道狹窄患者多次經支氣管鏡下治療并不會增加并發癥發生率，是一種安全可靠的治療手段。

表1 不同次序患者基本信息對比

三、經支氣管鏡治療次序與出血程度之間的關系

出血是支氣管鏡檢查最常見的并發癥，本研究評估了中心氣道狹窄患者經支氣管鏡治療次序與患者出血程度之間的關系。結果如表3所示，744人次治療過程中，共發生出血127人次，發生率為17.07%，其中嚴重出血11人次，發生率為1.48%。結果提示雖治療過程中出血概率較高，但出血程度通常較輕，經鏡下吸引及止血藥物治療后可迅速止血，發生嚴重出血的情況較少(見表3)。

首次經支氣管鏡治療患者出血發生率為22.65%，嚴重出血發生率為2.76%，第二次經支氣管鏡治療患者出血發生率為15.03%，嚴重出血發生率為0.58%，后續治療過程中出血發生率9.09%。統計分析顯示中心氣道狹窄患者經支氣管鏡治療次序對于嚴重出血的發生率具有明顯影響(χ2=8.20, df=2,P=0.02)，提示多次經支氣管鏡下治療并不會增加患者嚴重出血的發生率。

四、患者中心氣道狹窄病因與出血程度之間的關系

為了進一步研究與出血相關的危險因素，本研究同時統計了不同致中心氣道狹窄病因與出血事件之間的關系，結果(如表4)所示。導致中心氣道狹窄的病因主要有支氣管結核、腫瘤、氣管插管術后瘢痕狹窄。不同病因致中心氣道狹窄患者經支氣管鏡下治療中出血發生率波動在3.87%～22.77%，差異顯著(χ2=31.51, df=3,P<0.01)，其中支氣管結核及腫瘤最易發生出血。嚴重出血的發生率在0%～3.61%之間，未見統計學差異χ2=6.69, df=3,P>0.05)。以上結果顯示致中心氣道狹窄病因與出血事件的發生具有一定的相關性，支氣管結核及腫瘤的治療過程中較易出血，氣管插管術后氣管瘢痕狹窄出血發生率較低(見表4)。

表2 支氣管鏡下治療次序對并發癥發生率的影響分析

表3 治療次序對出血情況發生的影響

表4 出血程度與診斷之間的關聯分析

五、經支氣管鏡治療操作類型與出血程度之間的關系

為了進一步研究與出血相關的危險因素，統計了經支氣管鏡治療操作類型與出血事件的發生情況，結果如表5所示。經支氣管鏡治療操作類型與出血程度呈現一定程度的相關性。不同的操作類型出血事件的發生率在8.33%～29.79%之間。其中出血發生率最高的操作為圈套、氬氣刀及激光治療。其中嚴重出血發生率最高的操作類型為激光治療，發生率為18.75%。

表5 治療操作對患者出血程度的影響分析

討 論

通過統計我院因中心氣道狹窄患者及多次行支氣管鏡下治療的相關數據，對比研究，中心氣道狹窄患者初次及后續支氣管鏡下治療的的具體情況(患者的基本信息、病因、支氣管鏡下治療的次數、操作手段，麻醉方式、出血程度、并發癥發生情況)，旨在評估中心氣道狹窄患者多次支氣管鏡下治療的安全性，尤其是出血風險。

中心氣道狹窄主要由氣管支氣管結核、氣道瘢痕狹窄、腫瘤、異物吸入、手術、氣管淀粉樣變、軟骨炎等疾病引起。其中占比最高的為支氣管結核以及呼吸系統腫瘤[1]。我國是世界上結核病患病率較高的國家，每年結核病新發病人約130萬，其中肺結核合并支氣管結核的占比約為10%～38.8%[10]。支氣管結核病變主要發生在支氣管黏膜層及黏膜下層，嚴重的可破壞肌層甚至軟骨層，反復的炎癥反應可導致瘢痕及狹窄形成[10-11]。在我國支氣管結核是導致良性氣道狹窄最常見的病因。中心氣道及其周圍的原發性或轉移性腫瘤都可能導致中心氣道狹窄，從而使患者出現呼吸困難等癥狀[12]。根據發病率，可導致中心氣道狹窄的惡性腫瘤依次為鱗癌、腺樣囊性癌、類癌、粘液表皮樣癌及腺癌[12]。根據腫瘤的浸潤程度及其與氣道的位置關系，可將狹窄類型分為腔內型、腔外型、管壁型和混合型。導致腔內型狹窄的腫瘤一般局限在官腔內部，呈內生性生長；腔外型狹窄中，腫瘤生長在管腔周邊從而壓迫氣道導致狹窄，一般無管腔壁受累；管壁型中，腫瘤組織沿管壁生長，管壁增厚，導致管腔狹窄；混合型為以上類型的綜合表現[1]。

中心氣道狹窄的治療以快速通暢氣道、改善通氣和防止窒息為目的[13]。伴隨支氣管鏡介入治療技術的發展，現階段大部分中心氣道狹窄都可經支氣管鏡下治療得到較好的療效。其在治療氣道狹窄方面有著創傷小、耐受性好、花費少、康復快等優點。已成為中心氣道狹窄的首選治療方法。現階段針對中心氣道狹窄的支氣管鏡介入技術主要有：經支氣管鏡熱消融術(激光、電刀、氬氣刀、微波)、冷消融術(凍融或凍切)、機械性切除(硬質鏡鏟除術)和氣道擴張(高壓球囊擴張、支架置入或硬質鏡擴張)等技術[1, 4]。根據病變性質及狹窄類型，所選用的治療方法也有所差異，對于良性氣道狹窄最為常見的操作為經支氣管鏡冷凍術及氬氣刀治療、高壓球囊擴張。對于惡性病變可聯合應用支架置入等手段。

隨著支氣管鏡介入技術在中心氣道狹窄治療中的應用，其治療的安全性也亟需研究。支氣管常常與血管伴行，加之狹窄部位常需切割等有創處置，所以經支氣管鏡治療過程中并發癥出現的風險較高，大出血也時有發生。且中心氣道狹窄常常伴隨瘢痕組織再生致再狹窄，需要多次經支氣管鏡下治療，但多次治療安全性及出血風險卻少見研究和報道。本文通過統計我院因中心氣道狹窄患者及多次行支氣管鏡下治療的相關數據，對比研究中心氣道狹窄患者多次支氣管鏡下治療的安全性，尤其是出血風險。

通過分析入組的362名中心氣道狹窄患者進行的744次經支氣管鏡治療數據顯示共發生嚴重并發癥23人次，總體并發癥發生率為3.09% (95%CI, 2.07%～4.60%)，經支氣管鏡下治療次序對支氣管鏡檢查的并發癥發生率有顯著影響，中心氣道狹窄患者多次經支氣管鏡下治療，并不會增加并發癥發生率，是一種安全可靠的治療手段。雖治療過程中出血概率較高，但出血程度通常較輕，經鏡下吸引及止血藥物治療后可迅速止血，發生嚴重出血的情況較少，且多次經支氣管鏡下治療，并不會增加患者嚴重出血的發生率。

致中心氣道狹窄病因與出血事件的發生具有一定的相關性，其中支氣管結核及腫瘤的治療過程中較易出血，氣管插管術后氣管瘢痕狹窄出血發生率較低。經支氣管鏡治療操作類型與出血程度也呈現一定程度的相關性，其中出血發生率最高的操作為圈套、氬氣刀及激光治療，嚴重出血發生率最高的操作類型為激光治療，發生率為18.75%。

綜上所述，通過對比研究，中心氣道狹窄患者多次支氣管鏡下治療的安全性，尤其是出血風險，本研究發現多次經支氣管鏡下治療并不會增加并發癥發生率，同樣也不會導致出血事件發生率增加，是治療中心氣道狹窄的安全有效手段。