意外保險常見拒賠糾紛類型化分析

水旭婉

摘 要：意外傷害險是目前我國保險行業投保人數最多、影響最為廣泛的一種保險，我國保險合同中對于“意外傷害”的一般界定是：遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

關鍵詞：意外保險;拒賠;糾紛;類型化

意外傷害險是目前我國保險行業投保人數最多、影響最為廣泛的一種保險，我國保險合同中對于“意外傷害”的一般界定是：遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

一、概述

意外傷害保險是人身保險的一種，我國保險監督委員會將其定義為“以因意外事件而致被保險人死亡或殘疾為給付保險金條件的人身保險”，我國臺灣地區稱之為“傷害保險”，并在保險法中明確規定，保險人在被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。學者對意外傷害保險的概念并無過多爭論，通說認為，意外傷害保險是指被保險人在保險期限內，因意外事故發生身體傷害，導致死亡或殘廢，由保險人依照保險合同給付保險金的保險。

二、意外傷害保險中的“意外”之界定

“意外”的判斷方法不明確，保險公司與投保人對保險合同的承保范圍將出現理解上的分歧。解決這一問題的最好方法，便是明確界定“意外”的內涵，研究可行的判斷“意外”的方法由各保險公司嚴格執行，并在投保前履行對投保人的說明義務，使投保人在訂立保險合同前便明確知曉意外傷害保險的承保范圍，并理智地作出投保或不投保的決定。

目前，對于保險合同中“外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件”如何認定、致害原因與傷害結果之間是否需要具備因果關系、舉證責任應當由哪方負擔等問題，都沒有具體規定。司法審判機關對“意外”的認定也沒有可以依據的規定，全靠法官的自由心證，法院之間就同類案件的判決常有出入，在上訴審過程中推翻原審判決的情況也大量存在，這對保險公司和受益人而言無疑是巨大的消耗。故本文通過對裁判文書網中意外保險的拒賠案例的整理，對目前我國司法實踐中意外保險的典型糾紛判例進行分析與解讀，以期對“意外”進一步釋明。

三、“猝死”類型保險賠付糾紛

經筆者于“裁判文書網”中對“猝死”“保險合同糾紛”等關鍵詞的檢索，2020年全國與猝死相關的保險糾紛裁判文書共計1579件，從可行性角度，筆者主要針對上海市近三年的的相關判例共計17件進行了詳細的整理與分析，得出如下結果：

由上述檢索結果可得知，“猝死”引發的保險賠付糾紛案件數量呈增加趨勢，2020年上海市范圍內對相關案例的裁判結果多數偏向于由保險公司依照保險合同進行全額賠付。

在拒賠的案例中，法院的判決主要依據是由于事件過程中缺乏“意外”含義中必須包含的“外來性”特征，故不能認定為“意外”;而在全額賠付的案例中，法院主要依據是保險公司未在保險合同訂立時履行說明義務，即對“意外”的內涵及外延解釋進行充分說明。因此，在訂立保險合同時，保險人應對保險免責條款中猝死含義進行明確說明。在保險條款本身未明確猝死定義的情況下，保險人未能適當履行該明確說明義務。被保險人在摔倒后不久死亡，其因意外傷害致死具有高度蓋然性，被上訴人已完成相應舉證責任。

案例的具體裁判尚且存在分歧，不同案件中的實際情況不盡相同，法院裁判的不一致亦說明在司法實踐中對于“猝死”是否屬于“意外”依然模糊不清，并且，由于“猝死不賠”早已成為保險行業的慣例，保險人對于人民法院的審判觀念難以接受。

四、“猝死”類型保險賠付糾紛案件的舉證責任分配

在“猝死”類型的案件中，保險人與受益人之間的舉證責任分配亦存在爭議。部分觀點認為，保險人承擔意外傷害保險賠償責任的前提是被保險人因遭受意外傷害而導致殘疾或者死亡，猝死案件亦是如此，若受益人要求保險人承擔保險責任，根據《民事訴訟法》“誰主張，誰舉證”的原則，必須由其承擔證明被保險人系因遭受意外傷害而導致死亡的舉證責任。

而另一種觀點認為，在意外傷害保險糾紛中，雖然原則上應由受益人承擔證明保險事故性質原因和損失程度的舉證責任，但是由于猝死的死因證明已經超過了普通人的能力水平，故受益人只需要提供初步的證據即可，應由保險人承擔反駁爭議事實的舉證責任。實務中，絕大多數判例都采納該種觀點。

對此，筆者認為，民訴法中“誰主張、誰舉證”的原則具體到此類保險糾紛中，舉證的第一階段應由原告完成。具體包括保險合同的有效存在、保險事故的發生、保險發生的原因屬于合同約定的保險事故范圍等。第二階段則是當原告初步舉證后由被告保險人對保險合同約定的除外情況進行舉證。司法實踐中一般會出現如下兩種情況。

一是原告不配合保險公司對被保險人進行死亡鑒定;另一種情況是保險公司怠于對保險事故的調導致無法舉證證明保險事故屬于除外責任，此時保險人則應承擔舉證不能的結果。

五、《保險法司法解釋三》第二十五條在“猝死”類型案件中的適用

《保險法司法解釋三》第二十五條規定：“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定，當事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應比例予以支持。”該司法解釋實施以后，部分實務工作者認為，在保險糾紛中，若沒有證據證明損失系因承保風險造成，也沒有證據證明損失的發生系非承保風險或免責事由造成，該種情況就屬于《保險法司法解釋三》第二十五條規定的“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定”的情形，根據該條規定，人民法院應當判決保險人按照相應比例支付保險金。

然而筆者認為，上述第二十五條實際上規定的是“保險糾紛中多因一果案件的處理原則”。具體來說，學界、實務界雖然都將近因原則作為保險理賠的基本原則之，主張在保險法上，只有當一個原因對損害結果的發生有決定性意義，而且這個原因是保險合同承保的風險時，保險人才承擔保險責任。但在實踐中，要從眾多復雜的原因中判斷出某一事故的近因并不容易。在《保險法司法解釋三》頒布以前，絕大多數人民法院在處理難以判斷保險近因的“多因一果”案件時，只要多個原因中有一個原因屬于承保風險，不論其它原因是否屬于非承保風險或免責事由，均判決由保險人承擔全部賠償責任。雖說從保護弱勢地位一方的公平理念出發，采用保險人負擔不利益的做法比由被保險人負擔來得更為妥當，但畢竟該種處理方式缺少法律依據，往往極易引發爭議，故而《保險法司法解釋三》第二十五條規定了人民法院在審理保險糾紛中的多因一果案件時，可以采用“分攤原則”進行處理，其目的正是為了解決保險近因難以確定的實務難題。

六、結語

對于“猝死”類型的保險合同糾紛，首先要對猝死進行定性，猝死的概念雖然尚未統一，但是對于因病死亡兩種觀點都認為不屬于保險事故。實務中對死亡發生短暫而突然的情經常被定義為猝死，而各地醫療機構的執業習慣等可能會造成此類“猝死”并非符合世界衛生組織的規定。但如果有證據證明是因病猝死且保險合同中明確約定不屬于責任范圍，則應認定為猝死不屬于“意外”。而對于有爭議的“猝死”如無法確定死亡原因，從舉證責任角度，應當由原告證明系意外傷害致死，而保險公司承擔免責舉證。同時，保險消費者應當在保險事故發生后及時報案，保留好相關證據，保險公司也應當及時做好相關證據收集的準備。

此外，“意外”的認定亦須綜合分析致害因素，行業從業者和司法審判人員也需對具體案件的情形及典型案例的保持關注，逐漸在判例中形成對“意外”認定的方式，彌補我國現存成文法的不足，逐步解決目前在司法裁判中對“意外”判定存在的困難。