宮頸鱗癌胰腺轉移致梗阻性黃疸1例報告

葉 浩，易曉雷，李旭輝，汪 杰，張 軍，劉志鵬，魯 柱

湖南中醫藥大學附屬長沙市中醫醫院(長沙市第八醫院)肝膽胰外科，長沙 410100

臨床上，胰腺惡性腫瘤大部分為原發腫瘤，胰腺轉移癌少見[1]。胰腺轉移癌與胰腺原發腫瘤鑒別困難，極易造成誤診，延誤治療。目前，胰腺轉移癌國內外尚無統一治療標準，原發腫瘤的生物學特性和針對原發腫瘤的綜合治療是決定其預后的主要因素，個體化差異較大。近期，筆者接診1例宮頸鱗癌胰腺轉移患者，現將病例資料及經驗總結報告如下。

1 病例資料

患者女性，63歲，因“皮膚、鞏膜黃染20余天”于2021年3月27日入本院。起初黃染程度不重，后進行性加重，無腹痛腹脹，無陰道流血等其他不適。曾于2013年9月6日因陰道異常流血于外院行宮頸活檢，病理學診斷為宮頸中分化鱗癌ⅢB期，予局部放療聯合TP方案(多西他賽+奧沙利鉑)化療，于2015年結束治療后復查腹盆腔臟器、腹腔、盆腔均未見腫瘤轉移。出院后患者再未復查，亦無特殊不適。入院查體：皮膚鞏膜明顯黃染，腹平坦，腹部無壓痛，腹部未觸及腫塊。輔助檢查：TBil 282.99 μmol/L，DBil 203.80 μmol/L，CA19-9正常；婦科彩超示：老年性子宮；全腹盆腔增強CT示：肝內外膽管擴張，主胰管可見(圖1a)，膽囊明顯增大，膽總管下段狹窄，動脈期見胰腺鉤突區低密度腫塊(圖1b)，靜脈期腫塊輕度強化(圖1c)，子宮顯示不明顯，腹膜后可見多發淋巴結腫大；磁共振胰膽管造影示：胰頭區異常信號腫塊，肝內外膽管擴張，膽汁淤積；超聲內鏡示：胰頭鉤突區占位，直徑約3 cm。入院后予以護肝利膽治療，患者黃疸進行性加重，建議患者行穿刺活檢、PET-CT檢查，患方拒絕。2021年4月4日行剖腹探查：術中探查發現腫瘤位于胰頭鉤突區，質地硬，侵犯十二指腸壁和膽總管，腹膜后見多發淋巴結腫大，行胰頭十二指腸切除術。術后病理學檢查結果：胰腺鉤突腫塊大小3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，癌組織侵犯十二指腸及膽總管，胰腺切緣未見癌。癌組織呈團塊狀或條索狀癌巢(圖2a)，癌細胞及核大小、形態不一，分布不規則，核分裂像多見，癌組織侵犯淋巴管及血管，脈管內見癌栓(圖2b)，周圍淋巴結可見癌轉移(2/2)。免疫組化：P16(彌漫性+)，P63(+)，P40(+)，CK7(+)，CK8(+)，CK19(+)，ER(+)(圖2c、d)。診斷考慮胰腺鉤突區中分化鱗狀細胞癌，結合臨床病史及免疫組化結果，考慮宮頸鱗癌轉移。目前，該患者于本院進一步針對原發腫瘤行化療等綜合治療，日常生活行為已恢復正常。

注：a，肝膽管明顯擴張，胰管顯影；b，動脈期，可見胰頭鉤突區低密度腫塊，膽囊腫大，膽總管下段狹窄；c，靜脈期，腫塊輕度強化。

2 討論

據統計，宮頸癌的患病/病死率在女性惡性腫瘤中居第4位，鱗狀細胞癌是最常見的病理類型，占比約80%，P16、P40等表達陽性對宮頸鱗癌診斷有重要意義。宮頸鱗癌早期往往無特殊表現，晚期可出現異常陰道流血、腰痛、盆腔痛、性交痛、貧血等表現，診斷時大多發生轉移，多轉移至直腸、膀胱、盆腔、肺、骨、肝等。臨床上，胰腺癌多為原發腫瘤，胰腺轉移癌罕見，僅占胰腺惡性腫瘤總數的2%～3%[2]。在一項納入973例胰腺腫瘤手術標本病理資料的研究[3]中，共38例為胰腺轉移瘤，主要包括淋巴瘤11例，胃癌7例，腎癌6例，肺癌2例，肝癌、前列腺癌、卵巢癌、子宮癌各1例，默克爾細胞癌1例，另有3例胃腸道惡性間質瘤和1例腹膜后平滑肌肉瘤；81例轉移性胰腺腫瘤尸檢報告顯示，主要來源肺癌34例，胃腸道20例，腎臟4例，乳腺3例，肝臟2例，卵巢和膀胱各1例，另有6例來自造血系統，黑色素瘤、肉瘤和間皮瘤各2例。來源于宮頸的胰腺轉移癌并不多見，筆者在國內外文獻檢索系統中，共檢出各類型宮頸癌胰腺轉移病例報告10例[4-7]，其中鱗癌3例，神經內分泌癌5例，腺癌2例；轉移灶位于胰頭3例，位于頸部1例，位于胰腺體部3例，位于尾部、體尾部和胰頭及體尾部各1例。轉移灶位于胰頭的3例患者中，1例為鱗癌，2例為神經內分泌癌，胰腺轉移部位與宮頸癌病理類型無明顯關聯。本例患者在宮頸鱗癌同步放化療后再未復查，6年后轉移至胰腺鉤突，臨床表現為梗阻性黃疸，行胰頭十二指腸切除術，術后病理學檢查考慮鱗癌，結合免疫組化考慮為宮頸癌來源。目前，國內尚未見類似報道，國外也鮮有相關報道。

注：a，低倍鏡下見癌細胞成團塊狀或條索狀不規則排列(HE染色，×100)；b，高倍鏡下見脈管侵犯(HE染色，×400)；c，P16彌漫性陽性表達(免疫組化SP法，×400)；d，P40表達陽性(免疫組化SP法，×400)。

原發性胰腺癌與胰腺轉移癌鑒別需依賴血清CA19-9水平、CT、MRI、磁共振胰膽管造影、內鏡逆行胰膽管造影、超聲內鏡等檢查手段。本例患者CT和MRI特點較原發性胰腺癌無特異表現，鑒別困難。血清CA19-9水平升高常見于膽道、胰腺惡性腫瘤，對診斷原發性胰腺癌有較高的敏感度和特異度[8]。鑒別困難時，可采用通過超聲、CT及內鏡引導下穿刺活檢獲取胰腺組織學、細胞學標本進行確診，但需要評估穿刺活檢的出血風險[9]。一般認為，超聲內鏡經十二指腸細針穿刺抽吸活檢可提高胰腺疾病診斷的準確性，且相對安全[10-11]。本例患者術前影像學檢查提示胰頭鉤突區占位，CA19-9水平不高，且有宮頸鱗癌病史，建議進一步行穿刺活檢、PET-CT檢查。但患者存在梗阻性黃疸，肝功能持續惡化，有手術指征，且患者家屬不同意術前行穿刺活檢、PET-CT等進一步檢查，因此術前未能獲得病理學診斷。

轉移性胰腺癌臨床表現因胰腺轉移部位不同而異。在筆者檢出的10例報告中，僅有1例(鱗癌)出現梗阻性黃疸，提示宮頸癌胰腺轉移鮮有梗阻性黃疸癥狀，部分病例可因腫瘤壓迫出現膽胰管擴張。轉移性胰腺癌出現胰膽管梗阻較少見，可能與原發腫瘤主要經過淋巴及血行途徑轉移侵犯胰腺，不侵犯膽胰管有關[12]。本例患者胰腺轉移性腫瘤致梗阻性黃疸，目前國內尚未見類似報道，國外僅有1例類似報道，但未分析相關轉移機制。本例患者影像學檢查示肝、胃、腸道等器官均未見腫瘤，但有腹膜后淋巴結腫大，病理學檢查陽性；在既往10例報告中，3例胰腺轉移性宮頸鱗癌有2例伴腹膜后淋巴結腫大，因此筆者推測宮頸鱗癌胰腺轉移可能與腹膜后淋巴結侵犯相關。

關于轉移性胰腺癌是否需要手術，意見尚未統一。以急腹癥、進行性黃疸、出血為臨床表現患者，應行急診手術治療，解除癥狀同時，切除病灶送檢，根據病理學檢查結果制訂綜合治療方案。研究[13-14]表明，轉移性胰腺癌行手術切除相較于保守治療可延長生存期，且根治性手術相較于姑息性手術，預后更好。術后根據原發病灶輔以化療等綜合治療，可提高治療效果。對無法接受手術的轉移性胰腺癌患者，應根據原發腫瘤的生物學特性制訂以放療為主的個體化綜合治療方案[15]。本例患者影像學檢查提示存在膽道梗阻，并見胰頭鉤突區占位；膽紅素水平持續升高，手術指征明確，手術切除胰腺鉤突病灶、解除膽道梗阻后，膽紅素水平明顯下降，目前患者恢復良好，進一步接受化療等綜合治療，延長生存期。

筆者經驗總結：(1)對于診斷不明確的胰腺腫瘤，術前條件允許情況下需行穿刺活檢明確性質，以指導下一步治療方案；(2)胰腺轉移癌在具備手術條件情況下，應積極采取以根治性手術為主的治療方案，姑息性切除方案亦可行。胰腺轉移癌為晚期癌癥，術后需早期予以放化療、靶向、免疫治療等綜合治療；(3)對于不具備手術條件的患者，需根據原發腫瘤予以抗腫瘤綜合治療，包括放療、化療以及免疫治療、靶向治療等[16-17]。

倫理學聲明：本例報告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：葉浩負責病例資料分析，撰寫文章；易曉雷負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿；李旭輝、汪杰參與收集數據，修改文章；張軍負責對病例特點分析總結；劉志鵬、魯柱負責收集病例隨訪資料。