罕見眼眶-鼻竇-鼻咽部-頸部穿通傷并超巨大異物存留一例

任萍 李才銳 楊雪莉 李宏哲 劉芳 李蕾 賈寶云

摘要：眼眶內異物是臨床眼科較常見病， 而眶內異物特別是金屬異物， 往往需要手術摘除以消除或減輕癥狀 ，然而 ，眼眶結構較多而且均相當重要，術前必須慎重 ，否則非常容易引起不必要的損傷，尤其是位于眼球內或視神經附近的病變，因后果嚴重，要考慮損傷眼功能及手術難度等， 手術摘除應持慎重態度， 因而， 術前必須對眼眶內異物進行精確定位，評定手術意義和決定手術方式及進路，以達到最佳治療效果。CT是顯示異物與眼球壁關系最靈敏的手段，而且無禁忌證，新鮮開放傷口也能進行，不需患者特殊合作。尤其對異物致眼球貫通傷患者， 螺旋CT軸位無間隔薄層掃描，多平面冠矢狀重組進行三維定位，在準確定位方面有其明顯的優越性，為目前對眼眶內異物進行定位診斷最理想的方法。本例患者由眼結膜穹窿部貫穿眼眶-鼻竇-鼻咽部-頸部，異物巨大、穿通徑路較長，經過多部位、多器官，但未傷及眼球及重要器官組織實屬罕見。

關鍵詞：巨大異物 眼眶骨折

【中圖分類號】S857.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）06--01

患者男，42歲。主因撲跌傷致異物插入面部4小時于2020年1月6日就診我院。患者夜間去衛生間時不慎面部朝下跌倒，馬桶刷手柄端不慎自右眼插入面中部直達對側鎖骨上，當時口腔、鼻腔少量流血，無意識障礙。家屬撥打120后送至當地醫院，隨后轉至我院。查體：神志清，馬桶刷自右眼眶下區插入，馬桶刷端和部分金屬外露，右眼瞼腫脹，異物完全遮擋眼球，無法觀察到眼部等情況（圖1），左眼未見異常。口腔見少量血性分泌物流出，張口困難。頸部不能活動，左側頸部可觸及異物，左頸根部觸及皮下捻發感。完善面部CT三維重建（圖2）等檢查，明確診斷1. 右側眼眶-鼻竇-鼻咽部-頸部穿通傷、巨大異物存留2. 右眼眶多發骨折。多學科會診后確定手術方案，氣管切開全麻下多科（普外科、口腔頜面外科、耳鼻喉科、眼科）聯合行異物取出（圖3）及清創縫合術。術后ICU抗感染治療后生命征平穩出院。出院時患者雙眼視力1.0，雙眼向上注視時復視，右眼眶下區凹陷，上轉受限，下斜5°。出院后2月收住我科行右眼眶內下壁骨折整復術，術中完全回納脫入上頜竇及篩竇內組織，取出碎骨片，放置預成型鈦網完全遮蓋骨孔（圖4）。術后患者右眼球運動好轉，眼位正，視物重影消失，視力1.0。

討論

眼部單純性穿通傷及合并眼眶金屬異物較常見，大于5mm為巨大異物〔1〕，眼眶異物一旦確診，應及時合理的治療〔2〕。本例患者由眼結膜穹窿部貫穿眼眶-鼻竇-鼻咽部-頸部，異物巨大、穿通徑路較長，經過多部位、多器官，但未傷及眼球及重要器官組織實屬罕見。眼眶異物的診斷，影像設備B超、X線、CT檢查各有其優缺點〔3〕，但對于金屬異物的定位，行 CT軸位無間隔薄層掃描后， 利用 MPR 技術對異物行冠狀位及矢狀位多平面重組（ MPR）進行三維定位分析，能為臨床外科手術途徑及方式提供有利依據，在這方面明顯優越于其它影像檢查〔4〕。本例患者利用CT三維重建明確異物經過通道，為手術方案設計提供了依據。因涉及多部位手術，單一科室無法完成手術。多學科合作下手術，取左頸胸鎖乳突肌前緣縱斜切口充分暴露頸部大血管，同時全層斷開外眥，自下穹隆部創口兩側擴大切口，保護眼球及重要血管神經，再拔出異物，避免2次損傷神經血管及眼球。術中見異物周圍有膿性分泌物，異物取出后，自異物隧道徹底沖洗術腔。術中徹底沖洗及術后抗生素使用避免患者發生嚴重的感染。眼眶骨折修補術使患者達到解剖復位，回納嵌頓組織，改善眶區凹陷，消除患者復視。

眼眶異物復雜多樣，異物多含有較多致病菌，及時合理治療甚為重要。CT檢查三維重建技術在眼眶內異物三維定位中具有重要價值。嚴重的眼眶外傷術前及術中應避免二次損傷，多學科合作確保手術成功，術后應使用抗生素預防感染。然而眼部外傷失明率較高，預防外傷實屬重要。

參考文獻：

[1]田學敏，馮聯兵.眶內巨大異物2例[J].眼科新進展，2002，22（6）：392.

[2]朱 豫，張效房.24 例眼眶異物診斷和治療分析[J].中華眼科雜志，2008，44（8）：676-800.

[3]劉秀軍，MRI、CT 及彩色多普勒超聲對眼部異物、眼眶血腫的診斷價值評價[J] .世界最新醫學信息文摘， 2019，19（22）：173-174

[4]劉啟芬，李恕清 螺旋CT多平面重組對眼眶異物的診斷價值[J] .醫學影像學雜志，2008，18（4）：366-369

項目名稱：滇產苦膽草多糖抗視網膜母細胞瘤的作用及機制研究（KY2013103440）