2型糖尿病患者左心超聲參數與心電圖碎裂QRS波相關性研究

林齡 徐健 鐘秋園 蘭菲菲

摘要：目的：研究2型糖尿病患者出現心電圖碎裂QRS波與左室結構和功能之間的關系。方法：采用回顧性巢式病例對照的研究方法，從2019年9月至2021年11月在廣西國際壯醫院就診的892例2型糖尿病患者作為研究隊列人群，觀察到27例患者心電圖中出現碎裂QRS波設為病例組，同隊列里根據性別、年齡（±4歲）按1：2的比例匹配選出對照組，收集兩組患者性別、年齡、病程、身高、體重、心室重量、左心室質量指數，甘油三酯、肌酐、尿酸、糖化血紅蛋白等相關實驗室檢查結果，相關超聲心動圖參數及心電圖碎裂QRS波等基本資料，配對t檢驗、Logistic回歸的方法對數據進行多因素分析。結果：研究對象中病例組的甘油三酯以及肌酐、尿酸、糖化血紅蛋白方面與對照組間均存在差異性（P<0.05），在性別、年齡、病程、身高、體重等方面無統計學意義（P>0.05），在心室重量（LVM）、左心室質量指數（LVMI）、E，峰、A，峰、E/E，方面存在統計學意義（P<0.05），其余無明顯差異性（P>0.05）。結論：2型糖尿病患者的左室結構改變和舒張功能減低與其心電圖出現碎裂QRS波幾率密切相關。

關鍵詞：2型糖尿病;心電圖碎裂QRS波;左室結構;功能;相關性;研究

【中圖分類號】R587.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）06--02

2型糖尿病為常見糖尿病類型，即多種病因導致體內胰島素分泌不足或者人體無法有效利用胰島素，從而血糖水平持續增高。機體長期在高血糖狀態下，容易發生微血管、大血管等病變，從而損壞腎臟、心臟等器官。目前發現，在部分糖尿病患者不存在高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性疾病基礎上，存在心臟結構和功能變化，臨床上也有研究認為是糖尿病心肌疾病，是糖尿病死亡重要原因。心電圖碎裂QRS波為一項無創心電指標，即冠心病或者心肌梗死患者心電圖存在新出現三相波或者多相波，并且已經排除完全性或者不完全性束支阻滯。心電圖碎裂QRS波是由于心肌除極異常形成，局部心室發生傳導異常導致。心室電活動不同步，激動過程中綜合向量方向不斷改變，體表心電圖產生額外RS或者切跡和頓挫。既往研究表明心電圖碎裂QRS波對冠心病預防具有重要價值意義，對2型糖尿病患者出現碎裂QRS波的關注較少，因此本研究采用回顧性巢式病例對照研究的方法，分析探討2型糖尿病患者出現碎裂QRS波與左室結構和功能之間的關系，為進一步開展糖尿病的重點高危人群預防工作提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2019年9月至2021年11月在廣西國際壯醫院就診的892例2型糖尿病患者為研究隊列人群。入選標準：符合2021年世界衛生組織（WHO） 2型糖尿病診斷標準的18歲以上的成年人。排除標準：信息不完善者;合并高血壓、冠心病、先天性心臟病、心臟瓣膜病、心肌病、心律失常、心力衰竭、甲狀腺機能亢進癥、肝腎功能嚴重受損、急性感染、惡性腫瘤、妊娠患者。本研究共收集到892例2型糖尿病患者，采用回顧性巢式病例對照的研究方法，在研究的2型糖尿病隊列人群中，隨訪觀察到27例患者心電圖檢查出現碎裂QRS波，設為病例組，病例組共27人，在未出現碎裂QRS波的2型糖尿病患者中根據性別、年齡（±4歲）按1：2比例進行匹配，選出對照組共54人。兩組在性別、年齡、病程、身高、體重等基礎資料上無統計學意義（P>0.05）

1.2方法

病例組納入的標準為同時滿足以下心電圖診斷標準：①相鄰兩個及以上導聯存在或者出現QRS波呈三相波以及多相波。多相波由R波和S波多個頓挫或者切跡形成。S波切跡一般發生在S波底部。②伴有或者不伴有Q波。Q波可能存在單個或者多個切跡或者頓挫，形成QR或者Qr型QRS波。③QRS小于120ms。④除完全或者不完全性束支傳導阻滯或者室內傳導阻滯。⑤同一患者同次心電圖不同導聯QRS波表現不同形態。

對病例組及對照組人群進行超聲心動圖檢查，采用我院Philips EPIQ 7C超聲心動圖儀，S5-1心臟探頭，探頭頻率為3.5MHz，患者取左側臥位，參照2016年美國超聲心動圖學會（ASE）和歐洲心血管影像協會（EACVI）的心臟超聲檢查指南標準進行二維 、M型及組織多普勒超聲心動圖檢查。測量舒張末期左室內徑（LVEDD）、室間隔厚（IVST）、左室后壁厚（LVPWT）、 E，峰、A峰等相關指標。根據以下公式計算左心室質量（LVM）：LVM（g）=0.8×1.04[（IVST+LVPWT+LVEDD）3-LVEDD 3]+0.6;再算出患者的體表面積（BSA）（m2）=0.0061×身高（cm ） +0.0125x體重（kg）-0.1529;進一步算出左心室質量指數（LVMI）LVMI（g/m2）=LVM/BSA。

1.3統計學方法

將數據納入SPSS20.0軟件中分析，計量資料比較采用t檢驗，并以（x±s）表示，率計數資料采用χ2檢驗，并以率（%）表示。采用多因素Logistic回歸模型分析，（P<0.05）為有統計學差異。

2 結果

2.1 分析兩組患者各項資料差異

結果分析發現，病例組和對照組在甘油三酯以及肌酐、尿酸、糖化血紅蛋白方面均存在差異性（P<0.05）。在性別、年齡、病程、身高、體重等方面無統計學意義（P>0.05）。

2.2 分析兩組患者左心參數差異

結果分析發現，病例組和對照組在LVM、LVMI、E，峰、A，峰、E/E，方面存在統計學意義（P<0.05），其余無明顯差異性（P>0.05）。見表2。

3討論

2型糖尿病是一種慢性疾病，也是心血管事件發生的重要危險性因素。相關研究發現[1]，糖尿病患者心血管事件危險性增加和冠狀動脈粥樣硬化發生和發展密切相關。也有研究發現[2-3]，無法用高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病以及其他心臟病解釋的心肌疾病，是糖尿病患者致死的主要原因之一，特別在2型糖尿病中需要引起高度重視。糖尿病心肌病在代謝紊亂和微血管病變基礎上引起的心肌壞死，亞臨床心功能異常，最終發展為心力衰竭、心律失常以及心源性休克，重癥患者甚至為發生猝死。而糖尿病心肌病是長期糖尿病重要并發癥，心肌磁共振為檢查糖尿病心肌重要方法，但是此方法操作復雜，并且價格較貴，難以推廣。超聲在檢查心臟方面有便捷、直觀、有效等特點，故臨床上把超聲心動圖檢查做為心臟的常規檢查方法。

心電圖碎裂QRS波是在1992年提出的，排除了完全或者不完全性束支阻滯，具有局限性室壁運動異常心梗患者心電圖存在的QRS三相波，是心肌標記。碎裂QRS波和心室除極有密切關系，當心肌纖維化時可延長心肌細胞傳導時間，干擾心室除極，從而影響QRS波群形態。心電圖碎裂QRS波能夠預警冠心病、心衰、缺血性心肌病、肺缺血性心肌病等，也是心血管事件獨立預警標志，是遠期預后心電學標志，也是室性心律失常預測標識。因此心電圖碎裂QRS波在臨床上意義較大[4-7]。

本研究使用回顧性巢式病例對照研究，觀察2型糖尿病患者出現心電圖碎裂QRS波與左室結構和功能的相關性，分析兩組患者各項基本資料。結果顯示，在性別、年齡、病程、身高、體重、總膽固醇、高密度脂蛋白等方面無研究意義（P>0.05）。說明出現碎裂波和2型糖尿病患者的性別、年齡、病程、身高、體重、總膽固醇、高密度脂蛋白等方面沒有相關性。在心室重量、左心室質量指數、甘油三酯以及肌酐、尿酸、糖化血紅蛋白方面均存在差異性（P<0.05）。心室重量、左心室質量指數增高提示左心室心臟結構發生改變，與2型糖尿病患者出現碎裂QRS波機率密切相關。糖尿病可以使心肌中的糖原、甘油三酯水平增加，心肌細胞肥大、肌纖維變形、心臟的重量增加，可引發糖尿病心肌方面的疾病，嚴重時還會造成心臟纖維化及壞死。心室重構主要包括心臟的擴大與左心室肥厚，病理學表現為心肌間質纖維化和心肌細胞肥大，隨著心肌肥大造成的心肌收縮功能障礙與肌纖維重構排列紊亂，最終導致心力衰竭[5]。通過分析2型糖尿病伴心電圖碎裂QRS波患者左室心功能，結果顯示，病例組和對照組在E，峰、A，峰、E/E，方面存在統計學意義（P<0.05），其余無明顯差異性（P>0.05）。E峰和A 峰直接反映左心室舒張功能，是左心室舒張功能常用參數。E，峰和A，峰也是左心室舒張功能常用參數。目前臨床上未明確糖尿病患者出現左室舒張功能減退的發生機制，可能與甘油三酯沉積、心臟微血管內皮細胞增生、心肌細胞的代謝紊亂、心肌間質纖維化、心肌內糖蛋白膠原纖維等病理性改變相關，從而使左室后壁增厚、心肌變性僵硬、心室順應性減弱等導致左心室舒張功能減退[8-9]。此次研究結果中發現，2型糖尿病碎裂波組E，峰、A，峰和未碎裂波組E，峰和A，峰存在明顯差異，2型糖尿病碎裂波組E，峰更低、A，峰更高，由此能夠提示患者心室負荷較重，心室舒張功能受到損壞，后期會出現左心房增大[10-11]。E/E，是目前創新的心室舒張功能指標，和既往E/A比值具有較高的靈敏度和特異度，比值越高，則心室舒張功能則越差。此次研究中發現出現病例組患者E/E，較高，由此能夠說明患者心室舒張功能較差。由此可見，2型糖尿病患者心電圖碎裂QRS波的出現和左心室舒張功能具有密切關系，是2型糖尿病左心室心功能損壞、心肌纖維化重要指標，能夠作為早期心肌損害的一項無創性檢測手段。

綜上所述，2型糖尿病患者的左室結構改變和舒張功能減低與其心電圖出現碎裂QRS波幾率密切相關。

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