新生兒敗血癥151例臨床特征及病原學(xué)研究

霍樂(lè)潁 黃輝文

[摘要] 目的 分析新生兒敗血癥臨床特征、病原菌分布情況，為臨床診治提供參考依據(jù)。方法 選取2015年1月至2020年12月珠海市婦幼保健院新生兒科病房收治的151例血培養(yǎng)證實(shí)為敗血癥患兒，按發(fā)病時(shí)間分為早發(fā)型敗血癥和晚發(fā)型敗血癥，對(duì)兩組患兒的一般情況、臨床表現(xiàn)、病原分布等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 早發(fā)型敗血癥以革蘭陽(yáng)性菌為主，其中無(wú)乳鏈球菌13株（26.53%）更為常見(jiàn)，晚發(fā)型敗血癥以革蘭陰性菌為主，主要病原菌為肺炎克雷伯桿菌24株（23.50%）和大腸埃希菌29株（28.43%）。結(jié)論 在臨床表征、高危因素及致病菌種類(lèi)等方面，早發(fā)型敗血癥和晚發(fā)型敗血癥均存在差異，在臨床診療中早期識(shí)別意義重大。

[關(guān)鍵詞] 新生兒;病原菌;敗血癥;早發(fā)型;晚發(fā)型

[中圖分類(lèi)號(hào)] R725? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）05-0160-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics of neonatal sepsis and the distribution of pathogenic bacteria to provide reference for clinical diagnosis and treatment. Methods A total of 151 newborns with blood culture confirmed sepsis admitted to the Department of Neonatology of Zhuhai Center for Maternal and Child Health Care from January 2015 to December 2020 were selected. They were divided into the early-onset sepsis group and the late-onset sepsis group according to the time of onset. Statistical analyses on general conditions， clinical manifestations， and pathogen distribution were conducted. Results Early-onset sepsis was dominated by Gram-positive bacteria， among which were mostly Streptococcus agalactiae 13 cases（26.53%）. Late-onset sepsis was dominated by Gram-negative bacteria， among which were mostly Klebsiella pneumoniae 24 cases（23.50%） and Escherichia coli 29 cases（28.43%）. Conclusion There are differences between early-onset sepsis and late-onset sepsis in terms of clinical manifestations， high-risk factors， and types of pathogenic bacteria， which is of great significance for early identification in clinical diagnosis and treatment.

[Key word] Newborn; Pathogenic bacteria; Sepsis; Early-onset; Late-onset

新生兒敗血癥是引起新生兒死亡的重要病因之一，研究表明，因敗血癥死亡的新生兒占死亡新生兒的16%，由此使得新生兒敗血癥的防治引起了全球醫(yī)學(xué)界的高度重視[1]。臨床根據(jù)患兒的發(fā)病時(shí)間將新生兒敗血癥分為早發(fā)型和晚發(fā)型[2]。二者誘發(fā)因素各不相同，且致病菌類(lèi)型多樣，選用的治療方案不盡相同，但無(wú)論是早發(fā)型還是晚發(fā)型均具有較高的隱秘性，所以早期識(shí)別尤為重要。本研究通過(guò)回顧性分析2015年1月至2020年12月珠海市婦幼保健院新生兒科收治的新生兒敗血癥的臨床特征、病原菌分布情況，為臨床早期診斷及合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

以2015年1月至2020年12月珠海市婦幼保健院新生兒病房收治的血培養(yǎng)陽(yáng)性的151例作為研究對(duì)象，按其發(fā)病時(shí)間分為早發(fā)型組49例和晚發(fā)型組102例。其中男88例，女63例;早產(chǎn)兒81例，足月兒70例。參考2019年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)制定的新生兒敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①新生兒早發(fā)型敗血癥：確定診斷為有臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)或腦脊液（或其他無(wú)菌腔液）培養(yǎng)陽(yáng)性;②新生兒晚發(fā)型敗血癥：臨床診斷和確定診斷均為>3日齡，其余條件分別同早發(fā)型敗血癥。本研究方案設(shè)計(jì)符合《赫爾辛基宣言》原則。

1.2? 方法

通過(guò)回顧性分析符合納入標(biāo)準(zhǔn)的151例患兒的臨床資料，包括患兒胎齡、出生體重、出生日期、Apgar評(píng)分、臨床表現(xiàn)、母親孕期情況、實(shí)驗(yàn)室檢查等資料。盡量在患兒使用抗生素前抽血進(jìn)行血培養(yǎng)。抽血時(shí)嚴(yán)格按無(wú)菌法抽取外周靜脈血或動(dòng)脈血標(biāo)本3～5 ml，注入血培養(yǎng)專(zhuān)用瓶中60 min內(nèi)送檢。

1.3? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患兒一般資料及臨床表現(xiàn)比較

兩組患兒母親產(chǎn)前發(fā)熱、出生后機(jī)械通氣（氣管插管）、留置經(jīng)外周靜脈插管中心靜脈導(dǎo)管、羊水糞染等4個(gè)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。早發(fā)型敗血癥組男嬰24例，女?huà)?5例，男女比例為0.96∶1;晚發(fā)型敗血癥組男嬰64例，女?huà)?8例，男女比例為1.68∶1。早發(fā)型敗血癥組患兒平均胎齡、出生體質(zhì)量與晚發(fā)型敗血癥組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

早發(fā)型敗血癥組最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為黃疸17例（34.69%）和氣促31例（63.27%），晚發(fā)型敗血癥組以發(fā)熱55例（53.92%）、呼吸暫停34例（33.33%）、心率快29例（28.43%）及腹脹30例（29.41%）為主。見(jiàn)表2。

2.2? 兩組患兒病原菌分布情況

151例患兒血細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本中分離出151株病原菌，早發(fā)型敗血癥患兒病原菌以無(wú)乳鏈球菌13株（26.53%）。晚發(fā)型敗血癥組感染最常見(jiàn)的是革蘭陰性菌中的肺炎克雷伯桿菌24株（23.50%）和大腸埃希菌29株（28.43%），真菌感染主要見(jiàn)于晚發(fā)型敗血癥患兒。見(jiàn)表3。

3? 討論

新生兒敗血癥是新生兒科常見(jiàn)的感染性疾病，為致病菌進(jìn)入血液循環(huán)后大量繁殖并源源不斷的形成內(nèi)毒素，持續(xù)損傷新生兒血管功能所致的病癥類(lèi)型，其早期臨床癥狀不典型，起病后首先可能表現(xiàn)出不吃奶、反應(yīng)低下等，少部分患兒則會(huì)出現(xiàn)黃疸且黃疸較為嚴(yán)重，往往存在著全身的皮膚黃染，甚至在有些時(shí)候黃疸可能是新生兒敗血癥唯一的臨床表現(xiàn)，而隨著病程時(shí)間的延長(zhǎng)，內(nèi)毒素對(duì)全身器官系統(tǒng)帶來(lái)的損傷逐漸凸顯，引起休克、四肢厥冷、皮膚黏膜硬腫癥、膿皰疹、壞死性小腸結(jié)腸炎、血便、腸穿孔、血小板減少、白細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞增高、化膿性腦膜炎等，病情進(jìn)展迅速，死亡率高[4-5]。我國(guó)新生兒敗血癥發(fā)病率占活產(chǎn)嬰兒的5.6‰，病死率高達(dá)10%～20%[6]。抗感染在新生兒敗血癥治療中占有重要地位，誘發(fā)該病癥的致病菌一般以革蘭陽(yáng)性球菌中的葡萄球菌最為常見(jiàn)，其次為革蘭陰性桿菌的大腸桿菌等，且近些年來(lái)隨著侵入式操作的廣泛應(yīng)用，如血管導(dǎo)管、氣管插管等，使得條件致病菌所致的新生兒敗血癥發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯上升態(tài)勢(shì)，常見(jiàn)的條件致病菌包括表皮葡萄球菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌等[7]。針對(duì)新生兒敗血癥的治療，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥物，如葡萄球菌選用耐酶青霉素、一代頭孢菌素或萬(wàn)古霉素;革蘭陰性桿菌選用氨芐青霉素、氨基糖苷類(lèi)或三代頭孢菌素，并在給藥初期應(yīng)為靜脈給藥，7 d內(nèi)每天2次，7 d后改為每天3次，一般情況下經(jīng)過(guò)7～14 d的治療病情即可好轉(zhuǎn)，但臨床誘發(fā)該病癥的病原菌眾多，并且近些年來(lái)隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株不斷涌現(xiàn)，使得臨床療效隨之下降[8]。因此，了解本機(jī)構(gòu)新生兒敗血癥病原菌的分布情況對(duì)臨床合理選擇抗生素、減輕新生兒并發(fā)癥、降低患兒死亡率、提高患兒預(yù)后具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，早發(fā)型敗血癥與圍產(chǎn)期因素相關(guān)，其中早發(fā)型敗血癥組的母體產(chǎn)前發(fā)熱28.57%、羊水糞染22.45%，均明顯高于晚發(fā)型敗血癥組的8.82%、4.90%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），原因在于產(chǎn)前發(fā)熱往往與感染有關(guān)，致病菌逆行進(jìn)入羊膜腔引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，炎癥細(xì)胞因子源源不斷釋放，引起炎癥瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)，血液中病原菌含量升高之下引起新生兒敗血癥。此外，胎膜能夠?yàn)樘荷L(zhǎng)發(fā)育提供強(qiáng)有力的保護(hù)作用，而此種作用嚴(yán)重依賴(lài)于胎膜完整性，當(dāng)致病菌逆襲后源源不斷的損傷胎膜，使其破裂，一旦發(fā)生破裂就會(huì)為致病菌的侵入創(chuàng)造便利條件，使得胎兒在母體內(nèi)就面臨著嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)威脅。羊水糞染屬于當(dāng)前產(chǎn)科十分常見(jiàn)的病癥類(lèi)型，為胎糞進(jìn)入羊水之后引起的羊水成分異常，該病癥與新生兒預(yù)后、高危妊娠胎盤(pán)功能存在著密切的關(guān)聯(lián)性，起病后使得羊水中的致病菌濃度大幅提高，胎兒正常吞咽下使得致病菌進(jìn)入體內(nèi)而誘發(fā)感染。由此可見(jiàn)，臨床做好孕期保健，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)、早期治療母體感染對(duì)早發(fā)型敗血癥發(fā)生率的降低有積極意義[9]。晚發(fā)型敗血癥主要是由于后天感染引起[10]。晚發(fā)型敗血癥組中心靜脈置管、機(jī)械通氣的占比分別為48.04%、37.25%，均明顯高于早發(fā)型敗血癥組的30.61%、20.41%，所得結(jié)果與歐陽(yáng)穎等[11]的研究一致。原因在于中心靜脈置管、機(jī)械通氣為侵入性操作，新生兒出生后免疫功能尚未完全建立，使其應(yīng)對(duì)外界致病菌及炎癥損傷的能力處于較低水平，且新生兒皮膚嬌嫩，此時(shí)侵入性操作不可避免地會(huì)對(duì)局部組織形成損傷，炎癥反應(yīng)形成后持續(xù)釋放炎癥細(xì)胞因子，且在炎癥遞質(zhì)介導(dǎo)下進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)。此外，病原菌廣泛分布于自然界中，即便是在病房中使用紫外線(xiàn)等設(shè)備進(jìn)行空氣消毒，依然無(wú)法徹底營(yíng)造出一個(gè)無(wú)菌的環(huán)境，侵入性操作期間病原菌隨著管路的置入逆襲至新生兒體內(nèi)，同時(shí)新生兒免疫抵抗能力不足，難以應(yīng)對(duì)病原菌的侵襲，使得發(fā)生晚發(fā)型敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)大幅增加。故在今后工作中加強(qiáng)手衛(wèi)生，提高無(wú)菌意識(shí)，降低侵入性操作頻率，嚴(yán)格按照侵入性操作指征進(jìn)行治療，有助于降低晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生率[12]。

本研究中早發(fā)型敗血癥組臨床表現(xiàn)以氣促為主，占比63.27%，較晚發(fā)型敗血癥的31.37%更高，而晚發(fā)型敗血癥組臨床表現(xiàn)主要為呼吸暫停、發(fā)熱、心率快，占比分別為33.33%、53.92%、28.43%，較早發(fā)型敗血癥的16.33%、30.61%、10.20%更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明通過(guò)對(duì)臨床表現(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)觀(guān)察有助于初步判斷新生兒敗血癥的類(lèi)型。總結(jié)原因在于早發(fā)型敗血癥的發(fā)生與產(chǎn)前因素密切有關(guān)，炎癥細(xì)胞因子隨著血液循環(huán)擴(kuò)散至全身器官組織之中，進(jìn)入肺部后將會(huì)對(duì)肺功能造成一定不利影響，出生后由于炎癥反應(yīng)的存在使得肺功能相對(duì)較差，為了獲得足夠的血氧供給，代償適應(yīng)性改變使得患兒出現(xiàn)明顯的氣促情形。晚發(fā)型敗血癥則是與后天感染有關(guān)，此時(shí)肺功能并未受到炎癥反應(yīng)的影響，使其能夠維持正常的呼吸，但隨著炎癥反應(yīng)的形成，患兒體內(nèi)因炎癥細(xì)胞因子的侵襲而出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快情形，隨著病程時(shí)間的延長(zhǎng)將會(huì)誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，使得血氧含量大幅降低，引起呼吸暫停，甚者危及其生命安全。

病原菌分布對(duì)抗感染治療具有直接影響關(guān)系。本研究中早發(fā)型敗血癥組以革蘭陽(yáng)性球菌的無(wú)乳鏈球菌常見(jiàn)，占比為26.53%，而晚發(fā)型敗血癥組則是以革蘭陰性桿菌的肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌多見(jiàn)，占比分別為23.50%、28.43%，與國(guó)內(nèi)陳瀟等[13]的文獻(xiàn)報(bào)告觀(guān)點(diǎn)一致。因此，采集新生兒敗血癥患兒標(biāo)本并進(jìn)行病原菌培養(yǎng)和檢測(cè)，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，長(zhǎng)期使用廣譜抗生素和全靜脈營(yíng)養(yǎng)是晚發(fā)型敗血癥患兒肺炎克雷伯菌感染的危險(xiǎn)因素[14-16]，與本研究結(jié)果一致，原因在于長(zhǎng)期使用廣譜抗生素將會(huì)導(dǎo)致患兒機(jī)體形成一定的耐藥性，而誘發(fā)新生兒敗血癥的致病菌類(lèi)型多樣，一旦某種致病菌對(duì)廣譜抗生素形成耐藥性，將會(huì)嚴(yán)重削弱其抗菌效果，使得潛在的新生兒敗血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之提高。全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持雖然能夠?yàn)榛純后w內(nèi)提供充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給，維持器官功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，但也會(huì)在一定程度上削弱其免疫功能，隨著免疫功能的下降，致病菌侵入并誘發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)大幅增加。由以上分析可知，在今后臨床工作中需要充分注意廣譜抗生素的使用，在非必要條件下避免使用廣譜抗生素，以降低耐藥菌株涌現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患兒體格發(fā)育情況，在符合全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持停用指征時(shí)應(yīng)果斷的、及早的改為其他營(yíng)養(yǎng)支持方式或者是經(jīng)口攝食。

綜上所述，在臨床中存在產(chǎn)前發(fā)熱、羊水污染等高危因素的患兒，應(yīng)注意預(yù)防早發(fā)型敗血癥;對(duì)于住院時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)械通氣、中心靜脈置管等臨床特征的患兒，應(yīng)注意警惕晚發(fā)型敗血癥。早發(fā)型敗血癥的主要致病菌為無(wú)乳鏈球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，晚發(fā)型敗血癥的主要致病菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌，臨床根據(jù)藥敏結(jié)果、患兒臨床表現(xiàn)和個(gè)體情況合理篩選抗菌藥物以提高敗血癥患兒的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? ?Liu L，Oza S，Hogan? D， et al. Global， regional， and national causes of child mortality in 2000-13， with projections to inform post-2015 priorities：An updated systematic analysis[J]. Lancet，2015，385（9966）：430-440.

[2]? ? 郭金珍，趙小林，趙迪，等.陜西省住院新生兒敗血癥多中心流行病學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)婦幼保健，2020，35（17）：3267-3271.

[3]? ?中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒科醫(yī)師分會(huì)感染專(zhuān)業(yè)委員會(huì).新生兒敗血癥診斷及治療專(zhuān)家共識(shí)（2019年版）[J].中華兒科雜志，2019， 57（4）：252-257.

[4]? ?李燕，潘新年，韋秋芬，等.新生兒敗血癥病原學(xué)特征分析[J].中國(guó)新生兒科雜志，2015，30（1）：9-11.

[5]? ?李秀蘭，鐘曉云，吳艷.新生兒早發(fā)型與晚發(fā)型敗血癥臨床特征及病原學(xué)研究[J].中國(guó)感染與化療雜志，2019， 19（6）：594-599.

[6]? ?Berlak N，Shany E，Ben-shimol S，et al.Late onset sepsis：Comparison between coagulase-negative staphylococci and other bacteria in the neonatal intensive care unit[J].Infect Dis（Lend），2018，50（10）：764-770.

[7]? ?Nour I，Eldegla HE，Nasef N，et al. Risk factors and clinical outcomes for carbapenem-resistant Gram-negative late-onset sepsis in a neonatal intensive care unit[J].J Hosp Infect，2017，97（1）：52-58.

[8]? ?胡會(huì). 126例新生兒敗血癥的病原菌分布特點(diǎn)及耐藥情況分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2020，33（2）：297-298，300.

[9]? ?吳芳芳，余瑛，宋華芳.新生兒早發(fā)型和晚發(fā)型敗血癥的高危因素調(diào)查[J].中國(guó)婦幼保健，2020，35（12）：2300-2303.

[10]? 修文龍，楊長(zhǎng)儀，賴(lài)淑華，等.極低出生體重兒晚發(fā)型敗血癥發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2020，23（5）：338-344.

[11]? 歐陽(yáng)穎，陳健萍，陳志鳳，等.新生兒敗血癥的臨床特點(diǎn)及高危因素分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2020，15（34）：92-95.

[12]? 郭美艷，王紅云. 新生兒敗血癥管理的重點(diǎn)[J].中國(guó)婦幼健康研究，2020，31（11）：1557-1561.

[13]? 陳瀟，富建華.新生兒敗血癥229例臨床特點(diǎn)、病原學(xué)分布及轉(zhuǎn)歸分析[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2019，34（10）：740-744.

[14]? Eschborn S，Weitkamp JH.Procalcitonin versus C-reactive protein：Review of kinetics and performance for diagnosis of neonatal sepsis[J]. J Perinatol，2019，39（7）：893-903.

[15]? 李雪琴，王曉玲，王勤，等. 某三甲醫(yī)院新生兒敗血癥患兒病原菌分布及耐藥性分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2020， 17（23）：3438-3441.

[16]? Popescu CR，Cavanagh MMM，Tembo B，et al. Neonatal sepsis in low-income countries： Epidemiology，diagnosis and prevention[J].Expert Rev Anti Infect Ther，2020，18（5）：443-452.

（收稿日期：2021-06-22）