Ⅰ期心臟康復對急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI術后療效及預后的影響

董夢舒 王平

[摘要] 目的 探討Ⅰ期心臟康復對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急診PCI術后療效及預后的影響。 方法 選取景德鎮市第一人民醫院心內科2019年6月至2021年6月收治并成功實施急診PCI術的STEMI患者80例，隨機分為對照組和試驗組，每組各40例。對照組術后給予常規治療，試驗組在對照組的基礎上加用Ⅰ期心臟康復治療，比較兩組術后1周及術后4周心功能[血漿肌鈣蛋白（cTnI）、血漿腦鈉肽水平（BNP）及左室射血分數（LVEF）]、生活質量、心血管事件（MACE）發生率及住院時間。 結果 兩組術后1周心功能相關指標差異無統計學意義（P>0.05）;術后4周心功能相關指標比較，差異有統計學意義（P<0.001）。試驗組術后4周生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）。試驗組術后4周MACE發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.001），且試驗組平均住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 STEMI患者急診PCI術后給予Ⅰ期心臟康復治療能夠提高心臟功能、生活質量，縮短住院時間，降低MACE發生。

[關鍵詞] 急性ST段抬高型心肌梗死;急診PCI;心功能;生活質量;心血管事件

[中圖分類號] R542.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）05-0049-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of phase I cardiac rehabilitation on the efficacy and prognosis of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） after emergency percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods A total of 80 patients with STEMI who were admitted to Jingdezhen NO.1 People′s Hospital and successfully underwent emergency PCI from June 2019 to June 2021 were selected as the study subjects. They were randomly divided into the control group and the experimental group， with 40 patients in each group. The control group was given conventional treatment after operation， while the experimental group was given phase I cardiac rehabilitation on the basis of the same treatment as the control group. The cardiac function （cardiac Troponin I， cTnI）， brain natriuretic peptide （BNP levels）， left ventricular ejection fraction（LVEF）， quality of life， incidence of major adverse cardiovascular events （MACE） and length of stay were compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences between the two groups in the cardiac function-related indicators at 1 week after operation （P>0.05）. However， there were statistically significant differences between the two groups in the cardiac function-related indicators at 4 weeks after operation （P<0.001）. The quality of life scores were higher in the experimental group than those in the con-trol group at 4 weeks after operation， with statistically significant difference （P<0.001）. The incidence of MACE was lower in the experimental group than that in the control group at 4 weeks after operation， with statistically significant differ-ence （P<0.001）. In addition， the average length of stay was shorter in the experimental group than that in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion For patients with STEMI after emergency PCI， the phase I cardiac rehabilitation treatment can improve cardiac function and quality of life， shorten the length of stay and reduce the incidence of MACE.

[Key words] Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Emergency percutaneous coronary intervention; Cardiac function; Quality of life; Cardiovascular events

隨著人們生活節奏及生活習慣的改變，慢性疾病發病率呈逐年上升趨勢，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病占較高比重，而急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-myocardial infarction， STEMI）是死亡率最高的一種冠心病亞型[1]。STEMI的主要發病機制是冠脈血栓性完全阻塞，因此其治療的關鍵是盡早使梗死的冠脈開通。經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervent， PCI）可迅速恢復心肌再灌注，“直面”阻塞冠脈，及時有效緩解臨床癥狀，是治療STEMI的主要手段[2]。但PCI無法逆轉或阻滯動脈硬化及粥樣斑塊的發展，也無法清除相關危險因素，它僅是治療的一部分，不足以改善預后。粱祥文等[3]研究發現冠心病患者PCI術后3～6個月內支架內再狹窄發生率超20%。因此STEMI患者PCI術后仍需相關康復的支持。大量研究表明心臟康復（cardiac rchabilitation， CR）能夠減少導致動脈硬化及粥樣斑塊相關因素，延緩其發展，抑制斑塊再形成，從而降低死亡率及再入院率[4]。本研究通過對STEMI患者急診PCI術后早期行心臟康復治療，觀察其對療效及預后的影響，為STEMI患者常規藥物治療外的治療方案提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所納入的80例患者為2019年6月至2021年6月在景德鎮市第一人民醫院成功實施急診PCI術的STEMI患者。納入標準：①符合2017年歐洲心臟病學會STEMI指南[5]標準者;②成功完成PCI術者;③無藥物及訓練禁忌證者;④聽力、理解力正常者。排除標準[6]：①合并其他臟器嚴重損失者;②精神障礙者;③年齡>80歲者;④無法進行隨訪者;⑤拒絕參與者。本研究經景德鎮市第一人民醫院醫學倫理委員會批準，且患者簽署知情同意書。將患者隨機分為對照組和試驗組，每組各40例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 術后常規給予二級預防藥物，包括：①抗血小板藥物：阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021）每晚1片，終身服用。硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字H20080268]，每次1片，早1次服用，持續服用至少1年;①β受體阻滯劑：倍他樂克[AstraZeneca AB（瑞典）阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20150044]，每日1片，晨服。③血管緊張素受體拮抗劑：厄貝沙坦片（浙江華海藥業股份有限公司，國藥準字H20030016），每次1片，早服。④他汀類藥物：瑞舒伐他汀鈣片[阿斯利康藥業（中國）有限公司，國藥準字J20170008]，每日1片，睡前服。連續用藥4周。

1.2.2 試驗組? 在對照組的基礎上加用I期心臟康復治療（主要為7個階段訓練法）[7]。第一階段（術后6 h內）：臥床休息，護士及家屬協助患者翻身，指導床上進食，并對下肢進行主動或被動運動，每日2次，每次5～10 min;第二階段（術后第1～2天）：協助患者緩慢坐起，雙腿垂于床沿，完成進食、適量閱讀等活動。每日3次，每次15 min;第三階段（術后第3～5天）：協助患者床邊緩慢行走、踏步等，指導患者自主上、下床，每日3次，每次15 min。第四階段（術后第6～7天）：繼續進行行走、踏步訓練，指導家屬攙扶患者走廊行走，距離以50 m為宜，每日2次。指導自主大小便。第五階段（術后第8～9天）：行走距離逐漸增加到150 m，并嘗試上下樓梯。指導室內活動。每日2次。第六階段（術后第10～11天）：行走距離逐漸增加到200 m，上下2層樓梯，每日2次。指導坐淋浴。第七階段（術后第12天至出院）：行走200 m，上下2層樓梯，每日3次。

1.3 觀察指標

①心功能指標：于術后1周及術后4周取空腹靜脈血通過全自動生化儀，酶聯吸附法檢測cTnI水平、化學發光法檢測BNP水平、彩色多普勒超聲檢測LVEF。②生活質量：采用GQOLI-74量表[8]于術后4周評定生活質量，包括軀體功能、心理功能、社會功能、生活狀態四個維度，得分越高說明生活質量越高。③心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）[9]發生率：記錄兩組患者在院及隨訪期間心絞痛、心律失常、心力衰竭及猝死發生率。④住院時間：入院至出院時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后1周及術后4周心功能相關指標比較

術后1周兩組cTnI、BNP、LVEF差異無統計學意義（P>0.05）。術后4周試驗組cTnI、BNP低于對照組，LVEF高于對照組（P<0.001）。見表2。

2.2 兩組患者術后4周生活質量評分比較

試驗組各維度評分高于對照組（P<0.001）。見表3。

2.3 兩組患者術后4周內MACE發生率比較

對照組MACE發生率為22.5%，高于試驗組的10.0%（P<0.001）。見表4。

2.4 兩組患者住院時間比較

試驗組平均住院時間為（8.02±1.01）d，短于對照組的（12.13±2.05）d（P<0.05）。

3 討論

有數據顯示，我國2010—2020年心血管病事件數增加超50%，而6個月內死亡、卒中及再住院率高達25%，在死亡病例中約有50%的患者死于再發心肌梗死，即便存活也有30%～45%的患者功能受限，無法進行正常工作及生活，并會伴有一定程度的不良心理[10]。雖然PCI術能在一定程度上緩解癥狀，使梗阻冠脈再通，但無法確保梗阻的不再發生。因此，如何減少再梗發生率、如何提高患者生活質量、如何減少危險因素以降低不良事件的發生是PCI術的關鍵。隨著康復醫學及心臟病學的發展，STEMI的早期心臟康復越來越被重視，已成為治療心血管疾病不可或缺的措施，并被譽為“天然、綠色良藥”[11]。

CR起步于上世紀60年代，隨后被越來越多的研究證實其有效性及安全性，在發達國家被廣泛應用。在我國因經濟發展及醫療水平的制約，CR起步較晚，但隨著其優勢的逐步突出，其作用越來越被重視，全國各地也爭相開展CR治療。CR之所以能起到顯著療效，本研究認為與以下幾點有關[12]：①CR能增加動脈壁血管介導的剪切力，從而改善血管內皮功能（包括激活血管內皮因子、激活NO系統從而促進血管生成等）;②CR能激活線粒體功能，促進心臟功能恢復，增強抗氧化酶活性。同時能夠增強STEMI患者心肌收縮力，增加心血輸出量;③研究證實無論是有氧運動還是無氧運動都能激活纖溶系統，抑制血小板聚集，防治血栓的形成;④有動物實驗研究表明[13]，運動可抑制交感神經過度興奮，減少心肌細胞凋亡，心功能得以保護。

大量研究證實[14]，CR能夠提高患者運動力，增強心功能，并能改善患者情緒，提高生活質量。循證醫學也表明，康復訓練是CR的核心，能夠抑制冠脈粥樣硬化的進程，減少MACE的發生。Johson等[15]研究結果顯示，AMI進行康復訓練3年內死亡率降低25%。江鰲峰等[16]將AMI患者進行對照研究，結果表明早期康復組LVEF明顯高于對照組，證實心臟康復能夠改善心功能。本研究結果顯示，兩組術后1周的心功能相關指標比較差異無統計學意義（P>0.05），但術后4周試驗組心功能優于對照組（P<0.001），再次說明CR有利于改善心功能。原因是機體運動能夠激活內皮細胞活性，平滑肌細胞移行及向內膜生長受到抑制，血管得以擴張，逆轉或減輕了動脈粥樣硬化，心肌細胞得以挽救，從而建立正常的血管通道，改善心功能。研究已證實，BNP水平是心肌缺血及損壞程度的直接反應[17]。本研究中兩組患者術后4周BNP水平均低于術后1周，但試驗組降幅更明顯。cTnI水平與心肌損傷程度直接相關，也是病情嚴重程度的反應指標。本研究中試驗組cTnI水平降低更顯著，說明CR不會增加心肌缺血、損傷、壞死，是安全的治療措施。

因STEMI病情發展迅速，容易讓患者“措手不及”而導致負面情緒。現已有研究證實抑郁是AMI病情發展及預后的獨立危險因素[18]。而負面情緒又直接影響生活質量。程方滿[19]研究發現，CR有利于緩解患者負面情緒，同時還能提高患者運動力及耐力，改善預后。本研究結果顯示，試驗組軀體功能、心理功能、社會功能、生活狀態四個維度得分均高于對照組（P<0.001），進一步說明CR能提高STEMI患者生活質量。原因是合適的運動能增加心功能儲備，使冠脈側支循環形成，改善心肌缺血現象。同時在進行康復訓練時，醫護人員與患者形成良好的溝通，能及時解決心理問題。

國外有研究指出[20]，CR能有效降低AMI患者腎上腺素、兒茶酚胺濃度及血管張力，從而減少心律失常的發生。有研究[21-24]顯示，CR能使冠狀支枝血管增大，改善心肌缺氧、缺血，從而緩解動脈硬化程度，降低血栓的發生，減少MACE的發生。本研究中，試驗組MACE發生率低于對照組（P<0.001），說明CR能提高STEMI患者預后。在上述的基礎上，患者恢復更快，住院時間得以明顯縮短。本研究中試驗組住院時間短于對照組（P<0.05）。

綜上所述，STEMI患者急診PCI術后給予CR不僅能提高心功能、生活質量，而且還能降低MACE的發生，降低住院時間，具有較高的安全性及有效性。但本研究納入樣本量較少，隨訪時間也比較短，尚無法全面體現CR的長期效果。日后可做大樣本、長期隨訪研究，深入探究CR的效果。

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（收稿日期：2021-11-05）