老年2型糖尿病患者夜間低血糖預防措施研究進展

黃彥飛 張艷萍 韓佳夏 肖惠花

[摘要] 2型糖尿病患者逐年增多，患者的夜間低血糖危害性大。研究顯示，老年糖尿病患者更易發生夜間低血糖，而預防老年患者低血糖發生在糖尿病管理的首要位置也已被專家達成共識。本文主要敘述低血糖的臨床表現及原因、發生時間段、危害及預防措施等方面，旨在探索醫護人員如何為患者進行有效的低血糖預防及降低其發生。

[關鍵詞] 2型糖尿病;夜間低血糖;危害;預防措施

[中圖分類號] R587.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）04-0193-04

[Abstract] The number of patients with type 2 diabetes mellitus is increasing year by year， and the nocturnal hypoglycemia is highly dangerous. Studies have shown that elderly diabetic patients are more prone to experience nocturnal hypoglycemia. The prevention of hypoglycemia in elderly patients has been agreed on by experts as a top priority in diabetes management. This paper mainly describes the clinical manifestations and causes， time of occurrence， harm and preventive measures etc. of hypoglycemia， so as to explore how medical staff can effectively prevent and reduce the occurrence of hypoglycemia for patients.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus; Nocturnal hypoglycemia; Harm; Preventive measure

近年來2型糖尿病已成為全球流行的公共問題。2015年國際糖尿病聯盟（IDF）資料表明，8.3%的成年人（約3.87億）患糖尿病，至2035年將新增2.05億[1]。1980年我國糖尿病患病率0.67%，2013年已達10.4[2]。據中國糖尿病篩查統計顯示，2002年我國60歲以上老年人糖尿病患病率6.8%，到2008年與2010年已分別增長至20.40%和22.86%，增長率逐年上升[3-5]。老年糖尿病患者心腦血管方面的并發癥相對較多，低血糖閾值降低，導致降糖治療時低血糖易感性相對較高更易發生低血糖[6]。同時，老年人發生低血糖比年輕人更常見，危害程度更大，在糖尿病管理中把防止老年人出現低血糖放在首要位置已成專家共識[7]。因此，近年來對老年糖尿病患者夜間低血糖的預防干預研究倍受人們重視，現綜述如下。

1 低血糖的臨床表現及其原因

1.1 低血糖的臨床表現

低血糖的臨床表現可出現臨床癥狀也可無癥狀表現現象，發作時出現臨床癥狀性的，如手抖、心慌、出汗等交感神經興奮癥狀;也有患者血糖已低于2.8 mm/L而無感知，也沒有出現明顯的低血糖癥狀，這種現象在老年人群中更為常見[8]。夜間出現低血糖因其不容易被發現而經常不能及時處理，如出現無先兆癥狀的低血糖昏迷則嚴重危及患者生命。有研究結果表明，對血糖進行嚴格控制可提高低血糖發生率，嚴重低血糖可能增加患者死亡風險，因此，應根據患者情況制定個性化的血糖控制目標尤顯重要[9]。

1.2? 低血糖發生原因

①未按時進食或飲食不規律;②運動量增加;③降糖藥物劑量不合理;④血糖監測不規律;⑤肝腎功能減退或合并其他慢性病導致對藥物代謝緩慢;⑥聯合其他藥物導致降糖藥作用增強或代謝減緩。

2 低血糖發生時段

午餐前、03：00/24：00、睡前（22：00）、晚餐前、晚餐后等時間段低血糖發生率高[10];老年患者低血糖發生率在1 d中不同時間段發生率有所不同，早餐與午餐間發生率最高，隨后率逐漸減少，夜間又有所增加[11]。Pramming等[12]研究發現，80%糖尿病患者出現夜間低血糖時，其睡前血糖<6 mmol/L。Shalwitz等[13]發現睡前血糖<5.6 mmol/L時夜間更易出現低血糖。夜間0：00～02：00易發生低血糖和無癥狀的嚴重低血糖，發生率高達82%[14]，若未及時處理易誘發心絞痛、心肌梗死、一過性腦缺血和腦梗死，甚至會出現低血糖昏迷和死亡[15]。

3 低血糖的危害

3.1 心血管系統損傷

動脈壁急性損害或經氧化應激的直接毒性作用由瞬時葡萄糖峰值與血糖波動引起，易出現心肌吸收葡萄糖障礙[16]。研究顯示[17]，患者發生低血糖時會出現心肌缺血心電圖改變并伴有各種心律失常，特別是夜間發生低血糖，出現心動過緩比白天出現低血糖時高8倍，房性早搏高4倍;胸痛癥狀增加、異常心電圖發生率增多，使心肌梗死患者的死亡率增加。

3.2 對中樞神經系統和認知功能的損害

低血糖對神經系統方面的損害損傷多見于腦組織受到損傷。當糖尿病患者病程超過5年，會出現不同程度的腦血管硬化而影響腦組織能量供給，應能量不足更容易加重腦循環不暢、腦代謝障礙、腦缺氧，腦細胞的受損情況更加嚴重[18]。血糖濃度<1 mmol/L時患者會出現輕度行為異常，嚴重者出現昏迷，持續時間越長神經系統功能損傷越不可逆。患者患腦梗死的發生率與低血糖反復發生頻次有關，若昏迷時間長于30 min，將出現不可逆的昏迷甚至死亡[19]。低血糖可使患者一般認知功能降低，癡呆風險增加達44%～110%[20-21]。陳媛媛等[22]研究發現， 低血糖維持時間越長，對患者認知功能受損越大，是引起老年糖尿病患者認知功能損害的主要因素。嚴重低血糖可加劇認知功能障礙，糖尿病和認識功能障礙互相影響，互相促進，形成惡性循環[23]。

3.3 視網膜病變

低血糖對患者視網膜易造成損傷，機體在低血糖狀態下會出現眼壓下降，造成動脈破裂、出血。一項調查研究10年內對全國10家醫院3469例2型糖尿病患者進行調查，發現糖尿病視網膜病變（DR）患病率為31.5%[24]。因此，對2型糖尿病伴視網膜嚴重病變的患者，應注意控制血糖，防止夜間出現低血糖而造成視網膜病變加重。

3.4 對腎臟系統的損傷

腎臟血流量與機體血糖濃度有關。研究顯示，出現低血糖時腎血流量和腎小球濾過率分別降幅約22%、19%，導致腎臟功能嚴重受損、功能不全，如此惡性循環，其損傷不可逆[25]。

3.5 糖尿病Somogyi現象

糖尿病Somogyi現象即蘇木杰氏效應，是指糖尿病患者夜間曾發生低血糖，清晨出現反應性高血糖[26]。大部分使用胰島素治療的患者會發生Somogyi現象。若糖尿病患者使用較大劑量胰島素治療，夜間出現低血糖現象，機體出于對低血糖保護性反應，促使胰高血糖素分泌增加，從而出現晨間應激性血糖升高。

3.6 低血糖恐懼感增加

低血糖恐懼感（FOH）是影響糖尿病患者血糖控制達標的重要因[27]，包頔等[28]研究結果顯示，老年糖尿病患者低血糖發生率為47.5%，FOH發生率為44.8%，FOH者中近1年內發生低血糖者占60.5%，FOH使患者為避免低血糖的再次發生從而采取某些行為來維持血糖處于較高水平，如減少藥量、運動、高糖飲食等，進而導致血糖較大波動及糖尿病并發癥風險升高[29]。老年糖尿病患者FOH問題須引起臨床工作者、患者及其家屬高度重視，不容忽視。

4 預防措施

4.1 加強夜間巡視

老年糖尿病患者夜間容易出現低血糖現象，夜班護士應當加強年齡較大、并發癥較多、當天調整降糖藥物劑量、病程長（>10年）及長時間使用胰島素治療患者的巡視[30]，患者出現低血糖時并不一定都表現交感神經興奮體征和癥狀，而以嗜睡、意識不清和抽搐等癥狀出現;楊存美等[31]研究發現，無癥狀的低血糖患者多于有癥狀低血糖患者，同時其血糖值偏低于有癥狀低血糖患者。這對于夜間觀察帶來很大影響，因此，當班護士應具備早期識別能力，重視患者和家屬的主訴，對患者出現乏力、心悸、出虛汗和饑餓感、視物模糊、嗜睡、意識不清等癥狀立即床邊血糖監測。研究顯示，夜班護士加強對患者的巡房對夜間低血糖的發生有很好的控制[32]。夜間低血糖發病急，易造成患者的生命危險，對心腦等重要器官造成損傷，甚至死亡。因此，工作中除了要關注患者日間血糖的波動，更要密切觀察患者夜間有無出現低血糖現象。

4.2 老年人血糖控制目標應個體化[7]

根據老年人身體健康狀況不同，個體化控制血糖水平。①老年人體能狀態良好，認知功能正常，沒有其他嚴重疾病者，餐前血糖5.0～7.2 mmol/L，睡前血糖5.0～8.3 mmol/L，HbA1c<7.5%。②老年人日常生活活動有一定受限，合并有多種慢性病，或者出現輕到中度認知功能障礙者，餐前血糖控制在5.0～8.3 mmol/L，睡前血糖維持在5.6～10.0 mmol/L，HbA1c<8.0%。③日常生活活動出現嚴重受限，或者終末期腎病長期需要他人照護，或者有中重度認知功能障礙者，餐前血糖控制在5.6～10.0 mmol/L，睡前血糖維持在6.1～11.1 mmol/L，HbA1c<8.5%。

4.3 及時調整控糖方案

研究發現，2型糖尿病患者在降糖過程中藥物因素是發生低血糖的主要原因之一，占69.4%[33]。對于老年人注射胰島素所需劑量調整或胰島素促泌劑使用以及聯合2種以上降糖藥都需要密切監測血糖變化。國外研究報道，采用胰島素強化治療的2型糖尿病患者低血糖發生率為3%～73%;出現過嚴重低血糖反應的患者中，采用二甲雙胍治療的占2.4%，磺酰脲類治療的占3.3%，注射胰島素治療的占11.2%[34]。注意調整胰島素或胰島素促分泌劑治療方案，使用更加貼近生理的治療方案并正確調整藥物劑量。患者進行一段時間的糖尿病綜合治療后，胰島功能恢復，醫生根據血糖的控制情況適當調整治療方案，主管護士根據患者的個體情況，繼續進行飲食運動的健康指導。在這個過程中，需要患者重視血糖監測的重要性，醫護人員才能及時根據血糖波動進行控糖方案的調整。

4.4 加強血糖監測，識別低血糖癥狀

研究表明，老年患者在使用胰島素治療時，比非老年患者更易出現無癥狀低血糖現象，且其發生率高于有癥狀低血糖[35]。病房責任護士對患者加強空腹、餐后2 h和夜間等時段的血糖檢測[36]。尤其是睡前監測血糖，可為夜間護理提供依據，如夜間是否需要加餐，是否需要調整用藥等[37]。如果患者的睡前血糖值低于6 mmol/L的時候，要及時采取措施預防夜間低血糖的發生[38]。在對患者的健康教育中，指導老年人正確識別出現低血糖的臨床表現，加強患者對血糖進行監測及理解和重視控制血糖的重要性。教育者應教導患者在早期若出現出汗、心慌、手抖等癥狀，應主動進行進食，緩解后根據自身情況就醫。護理人員做好班次交接，對于特殊患者要著重巡查，制定夜間低血糖應對機制，科室備有含糖量較高的食物以供輕癥者食用[39]。住院患者應警惕無癥狀低血糖，因此，睡前血糖的監測顯得尤為重要，可作為預測低血糖的重要指標。

4.5 飲食指導

日常飲食是否規律、結構是否合理、攝入是否合適及飲酒習慣等，均可提高低血糖癥的發生風險;糖尿病患者對重度低血糖的最好預防，是能夠在血糖下降的早期感知癥狀，并且立即進食[40]。糖尿病患者的飲食控制需要其終身堅持[41]。提高糖尿病患者每天進食量及就餐時間的準確性，能有效降低患者發生低血糖風險[42]。此外，適時加餐能維持血糖的平穩。早餐和午餐間以及夜間出現低血糖多見，適當加餐可緩解饑餓感和預防低血糖發生。由于人體在早餐進食量較少，夜間空腹時間較長，而上午工作量相對較大易出現饑餓，因此，機體通常在上午10點半左右出現饑餓感;兩餐之間間隔時間如較長，期間可進行加餐。多數患者對調整藥物用量心存恐懼，更愿意接受飲食調節進行血糖控制[43]。

4.6 低血糖預防教育

低血糖預防教育是指醫務工作者對糖尿病患者進行低血糖預防知識及應對策略等相關知識宣教。老年糖尿病患者的低血糖預防教育不可或缺，醫務人員在加強老年糖尿病患者低血糖預防教育、提高患者低血糖風險意識的同時應注意了解患者所需，并及時評估其心理狀態，積極探索個體化的干預措施，提高血糖的控制[28]。

綜上所述，老年糖尿病患者因其生理的特殊性，出現夜間低血糖癥狀各異，在臨床工作中，特別要關注無癥狀的低血糖，反復低血糖發作可影響糖尿病患者認知功能，增加并發癥發生率，嚴重者還會造成生命危險。在臨床工作中，醫護人員如何讓患者能夠理解并指導其有效預防低血糖，仍然需要進一步的探索和研究。老年人群因其認知力和理解力下降，在對此群體進行健康指導時，應注意采取簡單、易行、安全的方式，方便其進行低血糖知識的理解和掌握，以便能積極配合使各項干預措施真正落地，達到預期效果。

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（收稿日期：2021-04-21）