超聲引導下肋間神經阻滯復合全身麻醉對腹腔鏡橫結腸癌根治術后康復的影響

孫淑芳，呂 容，魏 闖

(重慶大學附屬腫瘤醫院麻醉科 重慶 400030)

腹腔鏡橫結腸癌根治術的麻醉及術后鎮痛常常采用傳統的單純全身麻醉(全麻)方式。單純全麻由于阿片類藥的使用量較大，不僅可抑制神經系統及消化系統，影響術后快速康復，也可能在術后出現阿片類藥的快速耐受，影響術后鎮痛[1,2]，進而可能抑制免疫系統，增加術后感染或腫瘤的轉移復發的發生率[3,4]。近年來超聲引導下肋間神經阻滯廣泛應用于乳腺手術[5]、胸科、上腹部膽囊手術的麻醉及術后鎮痛[6～8]，顯著減少阿片類藥物的用量，促進術后快速康復。但在橫結腸癌根治術中應用較少，可能與橫結腸癌手術切口位置為中上腹部有關。隨著超聲技術的發展，支配中上腹的神經阻滯也得以安全有效實施。本研究主要探討超聲引導下肋間神經阻滯復合全麻對腹腔鏡結腸癌手術患者術后快速康復的影響，旨在為腹腔鏡結腸癌手術患者的快速康復提供一種較好的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年4月至2020年9月在我院行腹腔鏡結腸癌根治術的患者40例。納入標準：年齡18～75歲，美國麻醉醫師學會 ASA分級I～III級，擇期腹腔鏡下橫結腸癌根治術。排除標準：①合并內分泌疾病；②長期服用鎮痛藥病史；③合并嚴重的心肺疾病；④病態肥胖；⑤暈動癥；⑥嚴重肝腎功能不全；⑦惡心嘔吐病史；⑧有精神疾病；⑨依賴酒精、尼古丁或阿片類藥物者。采用隨機數字表法分為兩組各20例，兩組患者年齡、性別、體重指數及麻醉時間比較，差異無統計學意義(P> 0.05) ，具有可比性，見表 1。所有患者或授權家屬均簽署知情同意書。本研究通過醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法兩組均在靜吸復合全身麻醉下完成腹腔鏡橫結腸癌根治術。所有患者均未給予術前用藥，入手術室后開放靜脈通路，多功能監測儀監測有創血壓、心率、血氧飽和度及心排量，麻醉深度監護儀監測雙頻譜指數(bispectral index，BIS)，肌肉松弛監測儀監測肌肉松弛程度。選擇舒芬太尼0.3 μg/kg、咪達唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚TCI 3～4 μg/ml、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg麻醉誘導。麻醉誘導后立即擺放體位，稍側臥位，超聲引導下無菌操作，分別于兩側T8、T9、T10肋間隙腋中線外側2 cm處行肋間神經阻滯，I組注射藥物配方為羅哌卡因75 mg(生產廠家：阿斯利康，批號：1102156)、嗎啡2 mg、地塞米松10 mg與生理鹽水共20 ml；C組注射藥物配方為生理鹽水。將注射液注入對應節段肋間內肌與肋間最內肌之間，每個間隙3 ml，給藥前確保回抽無血，給藥后可看到胸膜下移。術中采用丙泊酚、七氟烷維持麻醉，呼吸參數設置，潮氣量6～8 ml/kg，呼氣末正壓5 cmH2O，吸呼比1∶2，以呼氣末二氧化碳分壓調節呼吸頻率，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg，麻醉深度保持在40～60，術中心率超過基礎水平的20%，給予舒芬太尼0.2 μg/kg，根據肌松監測儀TOF值，出現1個計數時，靜脈給予順式阿曲庫銨0.04 mg/kg。術后均采用患者自控靜脈鎮痛泵，鎮痛配方均為：嗎啡50 mg、氟哌利多4 mg、生理鹽水共100 ml，背景劑量0 ml/h，單次按壓劑量2 ml，安全鎖定時間5分鐘。

1.3 觀察指標記錄術中阿片類藥物、肌松藥用量、術后1、24 h靜息和咳嗽時的疼痛VAS評分，滿分10分：0分為無痛或無任何不適，10分為疼痛劇烈或難以忍受。記錄拔管時間、術后阿片類藥用量、第一次按壓鎮痛泵的時間、發生惡心嘔吐的次數以及其它相關并發癥。

1.4 統計學方法選擇 SPSS 19.0 軟件對所得數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。若數據不符合正態分布，則采用非參數秩和檢驗中位數四分位法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后鎮痛藥物使用情況比較I組術中舒芬太尼、瑞芬太尼鎮痛藥的使用量低于C，且術后鎮痛泵嗎啡使用量明顯低于C組，差異均有統計學意義 (P<0.05)，見表 2。

表2 兩組患者術中、術后鎮痛藥物使用情況比較

2.2 兩組患者術后拔管時間、第一次按壓鎮痛泵的時間比較I組麻醉后拔管時間較C組短，術后第一次按壓鎮痛泵的時間明顯較晚，差異均有統計學意義 (P<0.05)，見表 3。

表3 兩組患者術后拔管時間、第一次按壓鎮痛泵的時間比較

2.3 兩組術后疼痛評分比較I組術后1、24 h在安靜休息及咳嗽時的疼痛評分均低于C組，差異均有統計學意義 (P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后疼痛評分比較

2.4 兩組并發癥比較兩組均未出現皮下血腫、氣胸和尿潴留。I組相關不良反應惡心嘔吐(2例)及皮膚瘙癢(1例)的總發生率與C組(分別為3例、2例)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

超聲引導下肋間神經阻滯在圍術期應用研究很多，可減少阿片類藥物的用量，降低相關并發癥，促進患者康復[9]，但用于腹腔鏡橫結腸癌手術的研究較少。本研究首次在腹腔鏡橫結腸癌手術術前應用肋間神經阻滯和全麻進行超前鎮痛，觀察其對患者術后快速康復的影響。

本研究結果顯示腹腔鏡橫結腸癌手術患者采用超聲引導下肋間神經阻滯復合全麻，圍術期鎮痛效果優于單純全麻，術中舒芬、瑞芬的用量及術后24 h內嗎啡消耗量明顯低于單純全麻組。手術后疼痛可刺激血液兒茶酚胺分泌，增加心腦血管并發癥，同時可影響患者咳嗽排痰，增加肺部并發癥[10 ]。與開腹結腸癌手術的疼痛機制不完全相同，腹腔鏡下手術患者的疼痛除了切口痛之外，更重要的是來自 CO2氣腹對腹膜快速牽張刺激，導致血管、神經損傷性牽張和炎性介質的釋放所引起的炎癥反應。有研究采用硬膜外阻滯復合全麻應用于腹部手術，可達到減輕應激反應、改善術后疼痛、促進患者術后快速康復的目的[11]。但硬膜外阻滯增加了相應的椎管內麻醉的并發癥[12]，同時在實際臨床工作中依從性較低。近年來，腹橫肌平面神經阻滯(TAP)拓展了術后多模式鎮痛領域的研究[13]，但研究顯示TAP阻滯只適用于低位腹部手術。Tran等在10例尸體的髂肌頭端的腹橫肌平面內注射染料，隨后進行尸體解剖認為注射擴散范圍T10平面以下，據此認為TAP阻滯只適用于低位腹部手術[14]。腹橫肌平面所在間隙較為寬大，局部麻醉藥在其中的擴散特點是影響阻滯效果的重要因素，劑量不確定，阻滯范圍不確切。而肋間神經阻滯彌補了腹橫肌平面阻滯的平面擴散不足的缺陷，可阻滯上腹部T6～T10，在相應的肋間隙給予3～5 ml局麻藥，即可阻滯相應的階段，且效果及阻滯平面確切。而肋間神經阻滯可彌補腹橫肌平面阻滯的平面擴散不足的缺陷。

T7～T12肋間神經于腋中線前行至腋前線時發出外側皮支，走行于腹直肌、腹外斜肌、腹內斜肌之間，支配局部皮膚、肌肉及壁層腹膜。在腋中線外2 cm或腋后線肋緣下行阻滯肋間神經，可使相應階段的腹部皮膚感覺消失、肌肉松弛。因此，肋間神經阻滯既阻滯了局部切口的疼痛，同時也阻滯了炎性物質的釋放和殘留 CO2對腹膜刺激。本研究阻滯T8～T10，在相應的肋間隙給予0.375%羅哌卡因3 ml，即可阻滯中上腹部相應的平面，同時在藥液中加入地塞米松，延長了神經阻滯時間，地塞米松的使用還在局部起到抗炎作用[15]，增強神經阻滯效果。

傳統的肋間神經阻滯方法可出現血管神經損傷、氣胸、血胸等嚴重并發癥[16]。隨著超聲的廣泛應用，使得神經阻滯可視化，顯著降低了穿刺并發癥，同時達到精準化的效果[17,18]。本研究神經阻滯操作在超聲可視化下，研究人員經過培訓，操作熟練，且在全麻后實施，無體動反應影響，未出現穿刺相關并發癥。操作過程無需更改體位，較硬膜外阻滯有較大的優越性，不足之處在于操作存在多點注射。神經阻滯選擇在患者全麻誘導后實施，不僅能完全避免患者因穿刺緊張所致應激反應，而且超前鎮痛的作用減少了疼痛傷害性刺激進入中樞，有效防止外周和中樞敏化的形成，術后鎮痛效果確切，減少了圍術期阿片類藥物的用量，同時降低相關并發癥[19]。