重癥肺炎血清腦鈉肽、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平與病情變化的關(guān)系及其在臨床預(yù)后中的價(jià)值

黃紅銘，陳 旭，陳良春

(四川省涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院，四川 西昌 615000)

肺炎是因病原微生物感染、機(jī)體免疫系統(tǒng)受損、過敏和藥物等因素引起肺部炎性反應(yīng)的呼吸系統(tǒng)疾病[1]。普通肺炎主要局限于呼吸系統(tǒng)，采取抗炎方案即可獲得良好療效，但隨著我國人口老齡化進(jìn)程加劇、抗菌藥物的不合理應(yīng)用等因素影響，重癥肺炎患病人數(shù)增加[2]。重癥肺炎發(fā)病可累及肺外多個(gè)臟器功能，病死率居高不下，故重癥監(jiān)護(hù)室收治的患者類型也以該病為主[3]。及時(shí)、正確的病情監(jiān)測和預(yù)后評(píng)價(jià)對(duì)選擇合適的治療方案具有重要臨床意義，是挽救患者生命的關(guān)鍵，但以往的評(píng)估指標(biāo)對(duì)患者病情變化或評(píng)估效能低、或檢查時(shí)間較長，并不能為把握患者最佳治療時(shí)機(jī)和采取更有效的治療方案提供及時(shí)有效的參考信息[4]。近年有研究[5]指出，既往廣泛用于評(píng)價(jià)機(jī)體心功能狀況的腦鈉肽(BNP)也可為危重癥患者的臨床診療提供有效參考信息。重癥肺炎患者機(jī)體免疫系統(tǒng)防御過度應(yīng)激，大量的炎癥介質(zhì)被釋放進(jìn)入體循環(huán)中，常見的感染性疾病敏感指標(biāo)降鈣素原(PCT)和急性應(yīng)激性反應(yīng)蛋白C反應(yīng)蛋白(CRP)或可為重癥肺炎診療提供有效信息[6]。本研究分析BNP、PCT、CRP與重癥肺炎患者病情變化的關(guān)系及三者評(píng)估預(yù)后的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年9月至2021年9月我院急診科接診的82例重癥肺炎(重癥組)和50例普通肺炎(普通組)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：重癥肺炎或普通肺炎確診[7]；年齡18～75歲；可配合研究進(jìn)行相關(guān)評(píng)估和指標(biāo)檢測；對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在血液系統(tǒng)疾病或凝血異常；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病等其他威脅生命安全的疾病；存在彌漫性肺出血；存在意識(shí)障礙；合并肺結(jié)核、肺栓塞等肺部疾病；合并免疫系統(tǒng)疾病；合并嚴(yán)重創(chuàng)傷；長期應(yīng)用免疫抑制劑、抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素；有精神疾病史；妊娠或哺乳婦女。另抽取同期來院體檢且性別、年齡與肺炎患者相匹配的健康人群50例為對(duì)照組。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。

1.2 方法

1.2.1資料收集與病情評(píng)估 三組均統(tǒng)計(jì)一般資料，評(píng)估肺炎患者病情，評(píng)估工具為急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ[8](APACHEⅡ)。

1.2.2BNP、PCT、CRP指標(biāo)檢測 重癥組(入院1、3、7 d)、普通組(確診當(dāng)天)、對(duì)照組(體檢當(dāng)天)研究對(duì)象均靜脈采血5 ml，2500 r/min離心處理10 min，留取上清液，-80 ℃保存。研究對(duì)象的血清標(biāo)本均于采集后48 h內(nèi)進(jìn)行檢測，檢測項(xiàng)目為BNP、PCT、CRP(酶聯(lián)免疫吸附法)。

1.2.3治療及預(yù)后評(píng)估 肺炎患者均對(duì)應(yīng)給予常規(guī)治療，入院28天后，重癥組存活53例(存活組)，死亡29例(死亡組)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，同一時(shí)間點(diǎn)多組比較行單因素方差分析，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)比較行重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)性分析法；采用受試者特征工作(ROC)曲線分析4項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)后評(píng)估價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 三組入院當(dāng)天BNP、PCT、CRP水平比較入院當(dāng)天，三組血清BNP、PCT、CRP水平比較均為對(duì)照組<普通組<重癥組(P<0.05)。見表2。

表2 三組入院當(dāng)天BNP、PCT、CRP水平比較

2.3 重癥組不同預(yù)后患者APACHEⅡ評(píng)分及血清檢測指標(biāo)水平變化比較存活組入院3、7 d的APACHEⅡ評(píng)分和BNP、PCT、CRP水平較入院1 d均更低(P<0.05)，死亡組入院3、7 d的各指標(biāo)水平均較入院1 d更高(P<0.05)，且死亡組各時(shí)間點(diǎn)的各指標(biāo)水平均高于存活組(P<0.05)。見表3。

表3 重癥組不同預(yù)后患者APACHEⅡ評(píng)分及血清檢測指標(biāo)水平變化比較

2.4 相關(guān)性分析重癥肺炎患者入院1 d的APACHEⅡ評(píng)分結(jié)果均與血清BNP、PCT、CRP呈正相關(guān)(r=0.516、0.436、0.406，P<0.05)。

2.5 4項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測重癥肺炎預(yù)后的價(jià)值入院當(dāng)天APACHEⅡ評(píng)分和血清BNP、PCT、CRP水平預(yù)測重癥肺炎預(yù)后的曲線下面積為0.683、0.898、0.815、0.878，診斷敏感性為58.62%、75.90%、75.90%、89.70%，特異性為77.36%、92.50%、83.00%、77.40%，四者中以BNP曲線下面積最大且診斷特異性最高，以CRP診斷敏感性最高。見表4、圖1。

表4 4項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測重癥肺炎預(yù)后的價(jià)值

圖1 ROC曲線評(píng)價(jià)4項(xiàng)指標(biāo)對(duì)重癥肺炎預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

3 討論

肺炎是全球感染性疾病死亡的首要原因，尤其是重癥肺炎病死率可達(dá)25.8%～59.4%[9]，為積極挽救重癥肺炎患者的生命，對(duì)患者病情和預(yù)后進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)從而指導(dǎo)臨床治療已取代單純的疾病診斷成為醫(yī)患雙方的共同需求。APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)是在包括重癥肺炎在內(nèi)的危重癥疾病中應(yīng)用最廣泛的病情評(píng)估評(píng)分系統(tǒng)，在預(yù)測重癥肺炎病情方面結(jié)果可信度較高，但APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)估過程相對(duì)繁瑣，且評(píng)估結(jié)果主觀性強(qiáng)，使得這一評(píng)分系統(tǒng)在臨床應(yīng)用時(shí)仍需與相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查參數(shù)進(jìn)行配合[8]。因此，尋找能夠有效反映重癥肺炎病情變化和評(píng)估預(yù)后的生物標(biāo)志物具有重要臨床意義。

重癥肺炎可累及多臟器功能，其中也包括心臟的功能，且臨床發(fā)現(xiàn)重癥肺炎患者發(fā)病時(shí)，支氣管和肺泡存在的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體肺通氣/血流發(fā)生障礙，影響心肌細(xì)胞正常的能量代謝，使大量血管活性物質(zhì)作用于肺循環(huán)，進(jìn)而引起循環(huán)阻力增高，進(jìn)一步增加心臟負(fù)荷，刺激心臟分泌BNP，使得BNP水平升高，上述機(jī)制提示BNP有望成為評(píng)估重癥肺炎病情和預(yù)測患者預(yù)后的血清標(biāo)志物，但目前相關(guān)研究較少[10,11]。此外，重癥肺炎患者處于全身性炎癥應(yīng)激狀態(tài)，促炎-抗炎失衡，炎性介質(zhì)介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)與疾病轉(zhuǎn)歸的密切相關(guān)，因此監(jiān)測患者體內(nèi)相關(guān)炎癥指標(biāo)對(duì)評(píng)估病情和預(yù)后也具有重要臨床意義[12]。PCT、CRP均是臨床現(xiàn)用的常規(guī)炎癥標(biāo)記物，其中PCT在正常生理?xiàng)l件下水平極低，而在機(jī)體感染時(shí)由甲狀腺外器官大量產(chǎn)生，其水平變化能夠反映機(jī)體感染和炎癥狀態(tài)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，相較于其他炎性指標(biāo)，CRP用于感染性疾病的診斷評(píng)估中具有更明顯的優(yōu)勢[13]。體循環(huán)中的急性應(yīng)激性反應(yīng)蛋白CRP正常生理?xiàng)l件下表達(dá)極少，而當(dāng)機(jī)體存在感染和炎癥后，CRP被迅速釋放入血，表達(dá)水平異常升高；待患者的感染和炎癥得到控制后，其表達(dá)水平又可迅速下降至正常范圍，研究已證實(shí)CRP水平與感染、炎癥的嚴(yán)重程度為正相關(guān)關(guān)系，且對(duì)于炎性疾病的診斷效能優(yōu)于傳統(tǒng)臨床檢測指標(biāo)，在臨床中廣泛用于反映感染、炎癥治療情況[14]。目前關(guān)于BNP、PCT、CRP用于重癥肺炎診斷及病情嚴(yán)重程度評(píng)估的研究較多，但多數(shù)研究僅監(jiān)測患者早期指標(biāo)水平，缺乏對(duì)各指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化的監(jiān)測[15,16]，而考慮到某一時(shí)點(diǎn)血清指標(biāo)水平不足準(zhǔn)確評(píng)估病情進(jìn)展及預(yù)后，臨床需根據(jù)治療效果評(píng)估治療方案及患者預(yù)后，也需動(dòng)態(tài)監(jiān)測各指標(biāo)的變化，因此，本研究對(duì)重癥肺炎患者入院1、3、7 d的BNP、PCT、CRP均進(jìn)行檢測。本研究中，來院當(dāng)天的血清BNP、PCT、CRP水平比較對(duì)照組<普通組<重癥組，以重癥組患者水平最高，提示重癥肺炎患者機(jī)體炎癥反應(yīng)較健康者和普通肺炎者更為劇烈，且更易出現(xiàn)心功能損傷。分析這三個(gè)血清檢查指標(biāo)和APACHEⅡ評(píng)分在重癥組中的動(dòng)態(tài)變化情況發(fā)現(xiàn)，存活組患者的指標(biāo)水平隨著患者得到有效治療后，入院3 d和7 d的指標(biāo)水平均較入院1 d降低，而死亡組患者各指標(biāo)水平則在患者得到治療后較入院1 d升高，兩組患者各指標(biāo)水平表現(xiàn)為截然相反的變化趨勢，這提示APACHEⅡ評(píng)分與BNP、PCT、CRP三個(gè)血清檢測指標(biāo)的變化趨勢均與重癥肺炎病情變化趨勢一致，患者經(jīng)過有效救治后，三個(gè)血清檢測指標(biāo)水平可逐漸恢復(fù)正常，與呂蓓麗[17]、張嚴(yán)等[18]的相關(guān)研究結(jié)果相符。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者入院1 d的血清BNP、PCT、CRP均與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，證實(shí)早期檢測的血清BNP、PCT、CRP三個(gè)血清學(xué)指標(biāo)水平與重癥肺炎病情狀況相關(guān)，檢測早期指標(biāo)即可了解患者病情狀況。進(jìn)一步進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，重癥肺炎患者入院1 d的APACHEⅡ評(píng)分和血清BNP、PCT、CRP水平均可以用于預(yù)測預(yù)后，且血清學(xué)指標(biāo)的評(píng)估效能均優(yōu)于APACHEⅡ評(píng)分，其中又以BNP的診斷效能最好。但本研究樣本量較小，又未能細(xì)分不同年齡患者各項(xiàng)指標(biāo)的變化，研究結(jié)果可能有所偏移，有待擴(kuò)大樣本量、細(xì)分不同年齡段的患者進(jìn)一驗(yàn)證各檢測指標(biāo)在重癥肺炎的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，血清BNP、PCT、CRP水平可反映重癥肺炎患者病情變化情況，并可用于預(yù)后評(píng)估中。