出院計劃在單髁膝關節置換術后患者干預中的應用效果觀察

李留夷， 歐會芝， 曾 穎， 李知浩

(廣東省佛山市中醫院 a.骨九科，b.骨二科，廣東 佛山528000)

作為我國老年人群中的高發疾病，膝關節骨性關節炎發病率逐年上升，其中75歲以下老年人發病率50%，超過75歲的人群發病率高達80%以上[1]。現臨床多采用膝關節置換術治療膝關節骨性關節炎。但由于患者缺乏術后康復知識及社會支持薄弱，使其出院1個月內非計劃再入院率高達4.2%～7.4%[2]，并且有部分患者常面臨較多預后較差的風險，如：術后并發癥多發、功能恢復受限、生活質量低下，嚴重者甚至需要二次手術治療等[3，4]。出院計劃是指醫生和護士團隊在患者進入醫院后，以患者為中心，整合健康資源，協調多個學科、多個機構之間進行合作，按計劃向患者實施健康照料，以確保患者能得到持續性的整理的照顧[5]。研究表明，出院計劃能夠有效提高出院指導質量[6]，減少非計劃再入院率[7]，其效果和價值已得到廣泛認可[8]。目前國內出院計劃研究的熱點主要集中在老年人群、腦卒中患者等[9]，但尚未運用于單髁膝關節置換術后患者。本研究擬針對單踝膝關節置換術后患者實施個性化的出院計劃，以提高患者的出院指導質量和自我效能感，改善其出院準備度，提升延續性護理質量。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用方便抽樣，選取我院2020年1～5月住院的單髁膝關節置換術后患者為對照組，6～10月入院的單髁膝關節置換術后患者為試驗組。納入標準: ①行單髁膝關節置換術者；②50～80歲；③自愿參與研究者，且能正常交流。排除標準：①接受過類似的出院計劃干預；②合并嚴重急性和慢性疾病；③患有嚴重的精神疾病難以依從者。對照組共納入樣本44例，樣本脫落2例，最終納入42例；試驗組納入樣本41例，中途退出試驗2例，最終納入樣本39例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。研究已獲得醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法對照組進行單髁膝關節置換術的常規護理：入院時進行環境、安全、制度等宣教；圍手術期實施常規護理及康復訓練；出院前邀請患者、家屬共同創建單髁膝關節置換術后微信群，以線上的形式進行持續出院指導，方便反饋家庭康復情況，并告知其于術后1月、3月來我科門診就診隨訪。

試驗組接受出院計劃：入院后即加入微信群，科室成立出院計劃團隊，由3名醫師、1名康復治療師、1名營養治療師、8名護士組成，采用評估、計劃、執行、隨訪及效果評價的四階段式出院計劃方案[9]，實施如下：①評估期：患者入院2天內采用危險個案篩選量表 (the Blaylock risk assessment screen, BRASS)[10]及時進行評估，BRASS量表共計10個項目，得分為0～40分，分數越高表明風險越大。低危人群即得分<10分，不需做特殊處理，≥10分則應實施出院計劃。②計劃期：根據評估結果，團隊成員與患者及主要照顧者共同制定針對性康復計劃。術前：了解患者及家屬的需求，共同制定術前干預計劃，包括腸道準備、排便方法訓練、防跌倒墜床技巧；術后：明確預期健康目標與需求，共同探討針對性康復計劃。若患者及家屬需求發生變化，團隊成員應再次評估，確定新的干預內容和計劃。干預主要內容有：術后觀察重點、床上四肢活動、早期下床康復、并發癥的識別、飲食和康復指導、復診內容等；出院：對患者進行持續追蹤，針對患者情況動態調整出院計劃。③執行期：第一階段：術前：通過視頻教學、面對面培訓、操作示范、發放小冊子、微信群內指導等多種形式進行培訓；術后：指導患者和家屬及時學習、鞏固相關知識。根據患者實際情況，逐步開展挺胸、背伸、三點支撐法、五點支撐法等訓練項目。第二階段：患者出院后電話隨訪6個月，動態指導患者。

1.3 結局評價為評價出院計劃對單踝膝關節置換術后患者出院的影響，團隊成員在其出院前24小時內進行問卷評估，包括出院指導質量量表、出院準備度量表、一般自我效能感量表并統計患者出院后1個月內再入院率。①一般自我效能感量表(general self-efficacy scale -Schwarzer, GSES)[11]：量表根據Likert 4級評分，共10個項目，得分為10～40分，自我效能感與得分呈正相關。②出院準備度量表(readiness hospital discharge, RHDS)[12]：常用于衡量成人患者對出院準備的自我感知情況，已成為確保患者安全、滿意度和良好結局的重要工具[13]。量表分為4個維度:個人狀況、疾病知識、應對能力和社會支持。第1個條目不納入總分，此外22個問題以0～10分計算，其總分高低正向反映出院準備度水平。③出院指導質量量表(Quality Of Discharge Teaching Scale,QDTS)[14]：選取2016年漢化的中文版24項QDTS量表，從患者出院所需指導、實際所獲內容及健康教育技巧和效果3個方面進行評價，每項10分，總分為240分，分數越高代表出院指導質量與得分呈正相關。④出院后1月內非計劃再入院率：患者因手術后部位感染、肺炎、術后血腫、術后疼痛、VTE等并發癥而在出院后1月內再次入院，則為出院后30天內非計劃再入院，發生率=再次入院人數/同期出院總人數。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以構成比(%)描述，χ2檢驗進行組間比較。若計量資料符合正態分布且方差齊，以均數±標準差描述，t檢驗比較組間差異；若不符合正態分布則采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組出院指導質量得分比較試驗組出院指導的實際獲得內容、指導技巧和效果2個維度評分及總分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組出院指導質量評分比較 (分)

2.2 兩組出院準備度得分比較試驗組疾病知識維度、出院后應對維度、總得分高于對照組(P<0.05)；兩組自身情況與社會支持方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組出院準備度比較 (分)

2.3 兩組一般自我效能感量表得分比較經過出院計劃干預，試驗組一般自我效能感得分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組一般自我效能感得分比較 (分)

2.4 兩組出院后1月內非計劃再入院率比較出院計劃實施后，試驗組出院后1個月內非計劃再入院2例(5.13%)，對照組10例(21.81%)，試驗組再入院率顯著低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.210，P<0.05)。

3 討論

3.1 出院計劃可提高單髁膝關節置換術患者出院指導質量出院指導是患者出院后正確照護、康復的前提和保障，合適的出院計劃能提高出院指導質量，幫助患者順利康復[15]。本研究結果顯示，試驗組出院指導質量更高，與李翠翠等[16]的研究結果一致。可能的原因是：積極鼓勵并指導患者與家屬按照出院計劃進行康復，定期反饋，持續進行個性化健康宣教，使掌握的知識得以鞏固深化，加之出院計劃是循序漸進，分階段進行，患者和家屬接受度較高，從而出院指導質量較高。

3.2 出院計劃可改善單髁膝關節置換術患者出院準備度本研究中兩組患者在出院準備度的社會支持和自身情況維度方面差異無統計學意義(P>0.05)，與雷麗娟等[17]研究一致。這可能與出院計劃更多的是偏向于疾病知識宣教和出院后并發癥預防，針對患者個性化教育較少有關，同時出院計劃參與人群未涉及公益及社會團體，參與面較小有關。總分及疾病知識和出院后應對兩個維度得分高于對照組，與韋歡歡的研究結果一致[18]。

3.3 出院計劃可提高單髁膝關節置換術患者的一般自我效能感本研究結果顯示，入院時兩組對象一般自我效能感均較低。原因如下：患者術后長時間不能正常工作和生活，容易產生負性情緒，從而喪失自信心。兩組自我效能得分在出院后均有所提升，但試驗組干預前后得分差異顯著，表明實施出院計劃能提高患者的自我效能。其原因可能為，相較傳統出院健康教育模式，試驗組運用多途徑為患者提供健康教育，更加通俗易懂，便于接受。同時，同類患者術后的成功康復案例的分享能使患者信心增強，組織患者相互交流經驗和鼓勵督促的方式提高了患者自我管理意識[19]。