高功率消融與常規功率消融導管射頻消融治療心房顫動患者療效及復發情況比較

李祚靈，裴曉玲，林 艷，段 芳，劉漢雄

(西南交通大學附屬醫院成都市第三人民醫院心血管內科，四川 成都 610031)

心房顫動(房顫)為常見的一種心律失常，心房快速顫動可導致心臟射血減少、缺血性心肌病以及栓塞并發癥等發生，嚴重影響患者身體健康及生活質量。導管射頻消融是心律失常治療的重要手段，是近年來心臟電生理技術的重大突破和心臟治療領域的熱點，具有創傷小、恢復快、可根治房顫等優點[1，2]，常規功率消融導管射頻消融術可能引起組織水腫、導管貼靠不穩定以及發生可逆的非跨壁損傷，手術時間過長可能造成消融過度，增加并發癥發生率。高功率消融導管射頻消融治療其安全性、有效性均更為顯著[3,4]。為進一步促進房顫治療，本研究對兩種功率射頻消融療效進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年8月至2020年12月本院收治的117例房顫患者，納入標準：①符合房顫診斷標準[5]；②可進行正常溝通、交流；③依從性較高者。排除標準：①合并重要器官功能循環障礙者；②合并先天性心臟病、瓣膜性心臟病者；③有急、慢性心力衰竭史者；④有精神系統、免疫系統、凝血功能障礙及惡性腫瘤者；⑤既往有心房消融史、電復律病史者。所有患者均自愿參與并簽署研究知情同意書。患者根據手術方式不同分為A組60例及B組57例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法所有患者術前均進行相關檢查，抗凝藥物于術前4 d開始直至術前12 h停用，禁食水8 h以上。選擇美國強生公司CartoTM三維磁電解剖標測系統、射頻消融儀。A組患者行高功率消融導管射頻消融治療，功率為50 W，時間前壁為15～20 s，后壁為6～10 s。B組患者行常規功率消融導管射頻消融治療，功率為25～35 W，時間為20～35 s。患者取平臥位，局部麻醉，給予右股靜脈穿刺并置入可調節10極導管至冠狀靜脈竇(CS)，在CS導管下行房間隔穿刺，穿刺成功后給予靜脈注射肝素100 U/kg，然后追加1000 U/h，注意監測活化凝血酶原時間，保持在300～350 ms。沿長鞘送導航星56孔冷鹽水灌注壓力監測導管(ST-SF，美國強生公司)進入左心房，在Carto系統下進行左房解剖模型構建，建模成功后給予呼吸補償，并再次穿刺房間隔，經長鞘置入Lasso 導管至左上肺靜脈，患者均接受50 W高功率雙側肺靜脈隔離。消融指數值：前壁480～530，后壁400～420，嵴部450～500，頂部460～480，底部430～450；壓力：5～20 g，FOT: 5 g 50%；使用STSF導管，鹽水流速15 ml/min，放電前后各沖水1 s。消融過程中設置Visitag點參數，Visitag點采用半徑為3 mm點顯示。以左上肺靜脈前壁(嵴部)開始進行逐點消融，將Lasso導管上肺靜脈電位消失點作為消融終點。

1.3 觀察指標①輻射劑量指標：比較兩組累及皮膚表面入射劑量(CD)、計量面積乘積(DAP)、透視時間(FT)以及峰值皮膚劑量(PSD)； ②手術時間：比較兩組消融手術時間；③心功能指標：術后3個月比較兩組患者二尖瓣口舒張晚期峰值速度(A)、舒張早期峰值速度(E)，肺靜脈收縮期峰值速度(S)、左心射血分數(LVEF)、左心房前后徑(LAD)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)； ④ 并發癥：比較兩組心包壓塞、心房食管瘺、氣爆、血栓栓塞發生情況；⑤復發情況：隨訪3個月，比較兩組復發情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件分析和處理數據。計數資料以例數表示，組間比較行χ2檢驗或連續性校正χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，組間比較行t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組輻射劑量指標比較A組CD、DAP、FT、PSD等各指標水平均低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組手術時間比較A組患者手術時間均短于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術時間比較 (h)

2.3 兩組心功能指標比較兩組心功能指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組心功能指標比較

2.4 兩組并發癥比較A組并發癥發生率8.33%，B組并發癥發生率12.28%，差異無統計學意義(χ2=0.495，P>0.05)，見表5。

表5 兩組并發癥比較 [n(%)]

2.5 兩組復發情況比較A組復發率6.67%(4/60)，B組復發率8.77%(5/57)，差異無統計學意義(χ2=0.006，P=0.936)。

3 討論

我國房顫發病率約0.77%[6]，且隨年齡增加呈現上升趨勢[7]。房顫是由心房主導折返環引起許多小折返環導致的房律紊亂，并可見肺靜脈和腔靜脈或冠狀靜脈竇等有快速發放沖動灶[8,9]，癥狀隱匿、存在陣發性發作特點，而老年人群因多有慢性疾病，房顫管理難度增加。隨著臨床醫療技術的進步，導管射頻消融術日漸成熟，其術后復發率低且復發患者可再次接受消融手術[10,11]。該治療通過利用電生理三維標測系統構建左心房模型并結合X光影像，通過導管在左心房、肺靜脈相連部位發放射頻能量，沿肺靜脈開口消融一周，周圍組織被動加熱，溫度升高，從而形成環形疤痕，將導致房顫的異常激動限制在肺靜脈內，使之無法外傳，達到根治房顫目的。

臨床高功率消融射頻消融術可降低鄰近組織損傷、縮短消融時間，與常規功率消融比較有明顯優勢[12,13]，因消融時寬度大且深度淺，對于1～4 mm厚度肺靜脈口周圍組織來說是最佳選擇，Leshem等[14]研究也表明在右房損傷線消融中實施高功率短時程消融可達到連續性、透壁效果，而常規消融有25%損傷線有間隙且有29%的消融點未完全透壁。其消融線連續性增加故能降低因深度原因造成的鄰近組織損傷。本研究結果顯示A、B兩組電生理指標無明顯差異，提示兩種射頻消融術均可改善患者心功能，在Barkagan等[15]的動物實驗中也有明確體現。本研究中A組手術時間較B組明顯縮短，且A組各輻射劑量指標明顯優于B組，表明高功率消融可縮短手術時間，并可降低輻射損害，其原因可能是消融過程中導管貼靠較為穩定，不易發生移位，從而使消融時間縮短。而手術時間縮短后患者暴露于射線環境時間隨之減少，故其輻射劑量減少，有利于減低輻射損害。本研究還顯示A、B兩組并發癥發生率與復發率均無明顯差異，提示兩組手術安全性及有效性相當，與王炎等[16,17]的報道一致。在行高功率射頻消融時應注意對于射頻消融時間的控制，避免消融時間增加導致能量增加、射線暴露時間過長造成損傷，還應注意導管貼靠穩定，避免不穩定因素影響治療效果。但對于高功率消融是否會產生永久透壁性損傷目前還無法確定，故還應展開不同部位能量優化設置的相關研究。

綜上所述，高功率消融與常規功率消融導管射頻消融治療房顫比較，兩者在心功能改善、安全性方面相當，但高功率消融治療時間更短并可減少輻射損害。由于本研究樣本量較少、隨訪3個月時間短，有關高功率消融長期有效性、安全性有待擴大樣本量、展開長期隨訪進行深入分析。