復方參芪地黃湯聯合西醫治療糖尿病腎病的臨床效果研究

蘇淑娟，林 任，白 潔

(海南省人民醫院康復醫學科，海南 海口 570311)

糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟微血管病變，與代謝紊亂、遺傳易感、血流動力學改變致腎小球硬化及胰島素抵抗等因素密切相關，可引發持續蛋白尿，最終導致腎功能衰竭[1～3]。西醫對糖尿病腎病的治療主要有生活方式調整，血糖、血壓、蛋白尿控制，糾正血脂紊亂，抗血小板聚集，抗凝及腎臟替代治療等。從中醫角度，糖尿病腎病多為氣陰兩虛型，早期治療中以參芪地黃湯效果最為顯著[4，5]。糖尿病腎病患者常伴有凝血纖溶功能障礙及腎小球腎小管損傷，血清C反應蛋白(CRP)、D-二聚體、尿白蛋白/尿肌酐(ACR)、慢性腎臟病(chronic kidney dielace, CKD)273系統評分有助于監測炎癥反應、血管纖維化和腎小球、腎小管損傷，評價病情變化和治療進展[6～8]。參芪地黃湯作為《糖尿病腎病中醫防治指南》推薦的治療氣陰兩虛型糖尿病腎病的主方[3]，其聯合西醫治療對糖尿病腎病患者上述炎癥因子的影響研究較少。本研究探討復方參芪地黃湯聯合西醫治療對糖尿病腎病患者血清CRP、D-dimer、ACR及CKD273的影響，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年8月至2019年3月收治的糖尿病腎病患者60例。納入標準：①符合氣陰兩虛型糖尿病腎病的中醫診斷標準[9]：主癥：神疲乏力、氣短懶言、尿濁、盜汗、自汗、咽干口燥、口渴喜飲，次癥：五心煩熱、頭暈多夢、心煩失眠、心悸不寧、夜尿頻多，舌脈：舌紅少津、舌苔瘦薄、脈細數無力/濡細無力，主癥≥2項，次癥≥1項，結合舌脈即診；②符合2014年版糖尿病腎病的診斷標準[5]。③空腹血糖>7.8 mmol/L；④腎小球濾過率正常，24 h尿微量白蛋白為20～200 μg/min并持續時間>3個月。排除標準：①因原發性高血壓、泌尿系統感染、急慢性腎炎、酮癥酸中毒等致尿蛋白水平升高者；②合并心腦血管、肝腎等嚴重并發癥者；③妊娠期、哺乳期婦女；④本次試驗用藥有禁忌證、不耐受的病例。⑤治療依從性差，不能按規定完成試驗者。按隨機數字表法分為兩組，觀察組30例：男16例，女14例，年齡51～75歲[(54.35±12.34)歲]，病程3～17年[(9.87±2.48)年]，合并高血壓患者16例，糖尿病腎病分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期13例，Ⅲ期11例，Ⅳ期4例。對照組30例：男15例，女15例，年齡53～77歲[(55.21±11.92)歲]，病程2～15年[(9.81±2.69)年]，合并高血壓患者14例，糖尿病腎病分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期11例，Ⅲ期12例，Ⅳ期5例。兩組性別、年齡、病程、合并高血壓例數、糖尿病腎病分期等臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均簽署研究知情同意書。

1.2 方法對照組采用西醫常規治療，具體方法為：①糖尿病治療：二甲雙胍(生產廠家：江蘇鵬鷂藥業有限公司，國藥準字：H20055785)口服，500 mg，2次/天；②血壓控制：卡托普利(河北長天藥業有限公司，國藥準字：H10983083)口服，12.5 mg， 2次/天；③在患者血糖血壓均穩定后進行，健康教育：包括飲食結構調整、生活方式改變及運動鍛煉等。觀察組在對照組基礎上采用復方參芪地黃湯進行治療，方劑為：黨參、黃芪各30 g，熟地黃、芡實、玉米須、丹參各20 g，山萸肉、山藥、茯苓、牡丹皮、金櫻子、積雪草、雞血藤各15 g，澤瀉10 g。1劑/天，煎取300 ml，早晚各150 ml，4周為1療程，連續使用3個療程。如患者嚴重失眠患，則加制遠志和酸棗仁；如患者嚴重自汗、盜汗，則加牡蠣和煅龍骨；如患者有明顯咽干口燥，則加葛根和天花粉；如患者嚴重腰痛，則加鹽杜仲和續斷片；如患者便秘，則加大黃。

1.3 觀察指標①中醫證候評分[10]：治療前、治療后12周對患者中醫癥候進行評價，包括神疲乏力、氣短懶言，盜汗、自汗，咽干口燥、口渴喜飲，五心煩熱、頭暈多夢，夜尿頻數五個方面，分無癥狀、輕度、中度、重度4級，分別為0～3分，評分越高證候越重；②于治療前、治療后12周采集清晨靜脈血5 ml，采用全自動生化分析儀測定CRP(試劑盒購自北京北方生物技術研究所)、D-dimer(試劑盒購自武漢捷誠公司)、ACR(試劑盒購自中生北控生物科技有限公司)，所有操作嚴格按照試劑盒說明書進行；③CKD273系統評分[11]：于治療前、治療后12周取尿樣，測定273種氨基酸序列信息，應用支持向量機(SVM)原理構建慢性腎病危險評分系統。分值>0.343為陽性，即存在慢性腎臟損傷；④腎功能指標檢測：于治療前、治療后12周采用全自動生化分析儀測定血肌酐(SCr)，試劑盒購自北京北方生物技術研究所，內生肌酐清除率(CCr)=(140-年齡)×體質量/72or85(女性)×SCr；⑤臨床療效評價[12]：治療前、治療后12周對臨床療效進行評價。顯效：中醫證候總分減少≥60%，SCr降低≥20%，CCr增加≥15%，CRP、D-dimer、ACR、CKD273系統評分降低≥15%；有效：中醫證候總分減少≥30%，SCr降低≥10%，CCr增加≥10%，CRP、D-dimer、ACR、CKD273系統評分降低≥10%；無效：中醫證候總分無改善或加重，SCr增加，CCr降低，CRP、D-dimer、ACR、CKD273系統評分增加，第一項加后三項中任意一項即可判定。總有效率=(顯效+有效)×100%。

1.4 統計學方法使用SPSS 22.0軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后中醫證候評分比較兩組患者治療后中醫證候評分均明顯低于治療前，且觀察組中醫證候評分明顯低于對照組，差異有統計意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫證候評分比較 (分)

2.2 兩組CRP、D-dimer、ACR及CKD273系統評分比較兩組患者治療后血清CRP、D-dimer、ACR、CKD273系統評分均明顯低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血清CRP、D-dimer、ACR、CKD273系統評分比較

2.3 兩組治療前后腎功能指標比較兩組患者治療后SCr、CCr均明顯優于治療前，且觀察組明顯優于對照組，差異有統計意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后SCr、CCr比較

2.4 兩組臨床療效比較觀察組總有效率為90.0%，對照組總有效率為70.0%，差異有統計學意義(χ2=9.013，P<0.05)，見表4。

表4 兩組臨床療效比較 [n(%)]

3 討論

中醫理論中，糖尿病腎病屬“虛勞”、“水腫”、“尿濁”、“消渴”范疇，或歸于“關格”范疇。其中，以氣陰兩虛型為主，患者長期處于消渴狀態，致使氣陰雙雙受損，進而出現血脈瘀阻、邪毒內生而損傷腎絡[13]。糖尿病腎病早期多伴蛋白尿，隨時間延長，可致脾虛而氣不升、精微下注，故臨床治療原則需以益氣養陰、補腎健脾為主[14,15]。

本研究結果提示糖尿病腎病的治療中加減參芪地黃湯可以提高治療療效，與李蕓等[16,17]研究結果相似。由于復方參芪地黃湯方中黃芪利水消腫、補氣升陽、益衛固表，黨參生津止渴，熟地黃填精益髓、滋陰補腎，山藥補腎脾而固精，山萸肉滋腎養肝、益氣澀精，澤瀉利濕泄濁、防治滋膩，茯苓淡滲脾濕、健運山藥，牡丹皮清泄虛熱并制山萸之溫澀，芡實固精益腎，金櫻子固精縮尿，積雪草清熱解毒，玉米須消腫利尿，雞血藤行氣補血，丹參活血調經。諸藥共用，可收滋陰益氣、祛邪扶正、補腎健脾、活血化瘀之效[16～18]，共鑄標本兼治之功。有現代藥理學研究認為，黃芪中多糖有效成分可以增強NK細胞活性，增強機體免疫功能[19]；黨參水煎液具有調節小鼠巨噬細胞系RAW264.7細胞中TNF-α和IL-6的分泌參與機體免疫調節作用[20]。因此，復方參芪地黃湯聯合西醫治療糖尿病腎病可收到較好效果。

本研究檢測D-dimer和CKD273變化，探討復方參芪地黃湯對腎損傷和腎功能的保護作用。CRP是一種急性反應蛋白，能夠促進補體激活，受炎癥因子調控，隨炎癥反應程度升高而持續升高，對腎衰竭患者預后具有預測作用，是早期腎損傷的敏感標志物之一[21]。D-dimer是交聯纖維蛋白經纖維溶酶水解的產物，是繼發性纖溶的特異性指標，與微結晶沉淀于血管壁所致的血管內膜損傷密切相關，還對血小板黏附、聚集具有促進作用，致使血液處于高凝狀態而引發腎臟微血管狹窄或閉塞，最終導致腎小球微血管硬化[22]。ACR是糖尿病腎病診斷公認的金標準[23]，在病理狀態下，受炎癥、毒素等因素影響，腎小球毛細血管壁通透性增加，導致腎小球過濾膜對尿微量白蛋白失去阻擋作用，可以作為腎小球損傷程度的判斷指標。CKD273系統評分>0.343(即腎臟損傷陽性)時間比ACR大幅度升高的時間要早，故而對腎臟損傷風險判定價值優于ACR[24]。Lindhardt等[25]研究認為，CKD273不僅能夠反映藥物治療后患者腎臟功能的變化情況，而且也能在一定程度反映自然狀態下糖尿病患者腎臟功能的進展情況，可用于臨床治療效果的評估。本研究結果顯示，與西醫常規治療比較，聯合用藥更能降低血清CRP、D-dimer、ACR、CKD273系統評分、SCr和中醫證候評分，提高CCr。

綜上，復方參芪地黃湯聯合西醫治療對患者腎臟損傷較小，能夠有效降低炎癥反應、增強微血管循環、減輕腎損傷，對腎功能保護具有積極作用，值得臨床推廣應用。