奧氮平聯合地塞米松治療阿片類藥物胃腸道反應的臨床療效觀察

于韋韋，曲范杰，張倩馨，張 捷，時淑珍

(遼寧省大連市第三人民醫院腫瘤內科一病房，遼寧 大連 116033)

晚期癌癥患者癌痛發生率高達60%～80%[1]，阿片類藥物作為標準治療藥物已被廣泛應用[2]。但其不良反應尤其是胃腸道反應，以及癌癥患者常常會出現的不同水平的心理問題，往往嚴重影響患者的生活質量及生存期[3]，需要尋找一種更安全、有效的對癥治療辦法。本研究對我院72例患者進行隨機對照研究，觀察奧氮平聯合地塞米松在治療阿片類藥物胃腸道反應、改善患者心理及生活質量中的作用，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年1月1日至2020年10月31日我院收治的腫瘤患者共72例。納入標準：應用阿片類藥物后出現惡心嘔吐的腫瘤患者；均為實體惡性腫瘤，所有患者均為病理診斷證實。排除標準：腎上腺皮質激素類藥物、普魯卡因或普魯卡因胺過敏者，血栓癥、胃與十二指腸潰瘍、青光眼、近期有癲癇發作者、胃腸道出血、機械性腸梗阻或穿孔，嗜鉻細胞瘤、乳腺癌患者、不能口服藥物患者，以及中途退出者。其中食管癌8例，大腸癌14例，肺癌37例，惡性淋巴瘤4例，胃癌9例。其中男39例，女33例；年齡52～86歲[(65.0±1.5)歲]。應用阿片類藥物前均為中度疼痛(NRS 4～6分)，應用硫酸嗎啡緩釋片止痛治療患者12例，應用鹽酸羥考酮緩釋片者60例，爆發痛均<3次/日。按隨機數字表法分為奧氮平聯合組(A組)36例及胃復安組(B組)36例，其中A組應用硫酸嗎啡緩釋片7例、鹽酸羥考酮緩釋片29例，B組應用硫酸嗎啡緩釋片5例、鹽酸羥考酮緩釋片31例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究通過本院醫學倫理委員會批準。

表1 患者一般資料比較(n)

1.2 方法A組給予奧氮平(商品名：奧夫平，廠家：齊魯制藥有限公司，國藥準字：H20183500)10 mg 每日睡前口服；地塞米松(生產企業：遂成藥業股份有限公司，國藥準字：H41021038) 4.5 mg 每日晨口服，根據癥狀連用7～10天后停藥。B組使用甲氧氯普胺片(商品名：胃復安，生產廠家：山西云鵬制藥有限公司，國藥準字：H14020782) 5 mg 每日三次，飯前口服，根據癥狀連用7～10天后停藥。每組均于口服阿片類藥物之日起給予乳果糖30 ml/次，1次/天口服預防便秘。

1.3 觀察指標①入組前1日、治療結束后第2天，完善白細胞、血紅蛋白(Hb)、血小板、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血肌酐等實驗室檢查及彩超射血分數檢查。評估患者惡心嘔吐及便秘情況。由患者完成焦慮自評量表(self-Rating anxiety scale，SAS)，抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)，歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)的生活質量核心問卷30(QLQ-C30)。在治療過程中第1～10天，每日評估惡心嘔吐情況(WHO標準分級)，同時記錄排便情況(有或者無)，體重情況(增加或者減少)。每組完成治療結束后第2天，重新由患者完成SAS、SDS、QLQ-C30。②止吐療效評價標準：顯效(CR)：無惡心嘔吐(0 度)，食欲好； 有效(PR)：每日嘔吐次數 l～2 次(I 度)，飲食較前無減少；微效(MR)：每日嘔吐次數 3～5 次(II 度)，飲食較前減少；無效(NC)：每日嘔吐≥6 次(III～IV 度)，不思飲食，需腸胃營養支持治療[4]。③SAS的評估標準：將20個項目的各個得分相加，即得粗分；標準分為粗分乘以1.25以后取整數部份。SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮[5]。④SDS的評估標準：將20個項目的各個得分相加，即得粗分；分值越低狀態越好。標準分為總粗分乘以1.25后所得的整數部分。以SDS標準分≥50為有抑郁癥狀。其中50～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁[5]。⑤QLQ-C30評估標準：包括30個項目，共5個功能領域(軀體、角色、認知、情緒和社會功能) 和3個主要癥狀領域(疲乏、疼痛和惡心嘔吐) 及 6個單項領域(呼吸困難、失眠、食欲減弱、便秘、腹瀉、經濟困難) 和 1個總體生活質量構成。將各個領域所包括的得分相加除以所包括的條目數即可得到該領域的粗分[6]。⑥不良反應評價標準：按照NCI-CTCAE5.0版毒性指標及分級標準[7]。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0統計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間差異性比較采用獨立樣本t檢驗。組內差異性比較采用配對樣本t檢驗。計數資料以率( %) 表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后止吐效果比較A組有效率75%高于B組的44%，差異有統計學意義(χ2=6.986，P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療后止吐效果比較 [n(%)]

2.2 兩組治療后焦慮、抑郁以及生活質量改善情況比較治療后，A、B兩組SAS及SDS評分均降低，A組QLQ-C30評分升高，差異有統計學意義(P<0.05)；治療前，兩組SAS、SDS、QLQ-C30比較，差異無統計學意義，治療后，A組SAS、SDS、QLQ-C30均優于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組SAS、SDS、QLQ-C30治療前后比較(分)

2.3 兩組實驗室檢查A組治療后ALB及PA均高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組余項其他指標比較，差異無統計學意義，見表4。

表4 兩組治療前后實驗室檢查比較

2.4 兩組治療后不良反應比較A組體重減輕及便秘例數少于B組，嗜睡例數高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組其他不良反應無統計學意義，見表5。

表5 兩組不良反應比較 (n)

3 討論

目前阿片類藥物已廣泛應用于急、慢性疼痛的治療[8]。明顯改善癌癥患者QOL，延長了患者的總生存期[9]。但是惡心嘔吐及便秘等也困擾著癌痛患者。其中，惡心嘔吐的發生率在8%～30%[10]。癌癥患者發生心理問題的發生非常高，嚴重影響患者的生活質量[11]。焦慮、抑郁心理會造成進食障礙導致機體的營養低下[12]，也影響睡眠質量，這些影響會加重癌癥患者的焦慮抑郁程度和降低患者身體的免疫力[13]。相關研究認為情緒會使疼痛體驗增強[14]。目前常用的止吐藥物往往存在便秘、頭暈、錐體外系反應等不良反應[15,16]。甲氧氯普胺不能應用于乳腺癌患者，5-HT3多數為靜脈滴注，部分藥物包括神經激肽-1受體拮抗劑阿瑞匹坦又價格昂貴，在止吐療效上與5-HT3相似[16]。 而奧氮平及地塞米松也為推薦的止吐治療藥[17]。

目前，奧氮平及地塞米松已經納入相關止吐指南中，在化療治療的多種標準止吐治療方案中出現[17]，取得了良好的效果。可是因為癌痛患者并且常常伴有進食、心理障礙及生活質量下降等諸多問題，在治療阿片類藥物導致的惡心嘔吐方面，雖然有相關藥物推薦，但沒有明確的證據表明一種止吐藥優于另一種[17]。迄今為止，并沒有一個更全面的止吐治療方案來幫助這類患者緩解因藥物及疾病帶來的痛苦。基于以上理論,參考奧氮平及地塞米松止吐治療帶來的諸多優勢，將已納入指南的奧氮平和地塞米松作為新的組合,治療阿片類藥物引發的惡心嘔吐等不良反應，尋找一種更簡便、有效、合理、經濟的治療方案。由本研究顯示結果，奧氮平聯合地塞米松組首先在治療阿片類藥物引起的惡心嘔吐中取得了明顯優勢(P<0.05)，再次證明了奧氮平及地塞米松對于嘔吐的控制效果[18]。也表明奧氮平在與不同止吐藥物聯合使用時有很好的療效[19]。同時發現本研究在治療后，SAS及SDS評分均降低，QLQ-C30評分升高，均有統計學意義(P<0.05)，說明在本研究中，不僅患者伴隨的焦慮抑郁得到一定改善的，同時患者生活質量也有明顯提高。充分說明了奧氮平及地塞米松聯合方案可以緩解這類患者的多方面癥狀，改善晚期惡性腫瘤患者的生存體驗。在不良反應中，奧氮平聯合地塞米松不能加重便秘發生。而嗜睡的情況奧氮平組高于胃復安組(P<0.05)。因為腫瘤患者失眠發生率很高[20]，恰恰利用這項不良反應可以幫忙患者改善睡眠。在對白蛋白及前白蛋白這些營養指標的觀察中，發現與胃復安組比較明顯升高(P<0.05)，說明本研究可以有效地促進患者食欲，幫助患者改善營養狀況，這也更印證了在化療中地塞米松顯示出的這方面優勢[21]。并且在聯合使用時，也未見明顯血液學毒性。通過對不良反應的分析也顯示出了二者較高的安全性，這和其他研究有相似的結果[22]，說明安全性高。

綜上所述，奧氮平聯合地塞米松方案不管在止吐療效還是在心理狀態及生活質量等多方面，都具有一定效果，同時用法方便、安全，應用范圍廣泛，不會受到某些瘤種限制。在阿片類藥物治療出現胃腸道不良反應中，對于癌癥患者，希望是一種更有效的方案，但需要我們進一步探索證實。