不同無創(chuàng)通氣模式治療對心源性肺水腫患者低氧血癥和血流動力學的影響

張 瓊

(成都市蒲江縣人民醫(yī)院呼吸內科，四川 成都 611630)

急性心源性肺水腫(acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE)是急性心力衰竭患者的主要并發(fā)癥之一，ACPE病情發(fā)展迅速，常導致患者發(fā)生呼吸衰竭，可伴高碳酸血癥，重癥甚至需有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，患者住院病死率約為10%，一年病死率高達30%[1]。較常規(guī)氧療，基于無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)的雙水平氣道正壓(bi-level positive airway pressure，BiPAP)和持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure，CPAP)模式在改善呼吸窘迫、代謝異常上優(yōu)勢顯著，并能顯著降低患者氣管插管率及死亡率[2,3]。BiPAP和CPAP在ACPE中應用廣泛，但究竟何種通氣模式獲益更佳仍有爭議，雖然有研究發(fā)現BiPAP可根據患者情況、潮氣量等調節(jié)壓力，相比于CPAP更具優(yōu)勢，且呼吸機同步性更佳，對肺部改善效果更好，但在臨床實踐中兩種通氣方式在降低ACPE插管率及死亡率等方面差異并不明顯[4,5]。本文比較分析BiPAP和CPAP對ACPE患者低氧血癥的改善效果，并記錄患者臨床相關指標和無創(chuàng)通氣干預過程中發(fā)生不良反應情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年1月我院收治的136例ACPE患者。納入標準：①常規(guī)治療無效或效果不佳；②經臨床和影像學資料診斷為ACPE；③低氧血癥患者；④意識清醒。排除標準：①具有有創(chuàng)通氣指征，發(fā)生嚴重呼吸衰竭；②非心源性肺水腫；③肝、腎等臟器功能不全；④患有通氣治療禁忌證；⑤嬰幼兒或孕產婦。采用隨機數字表法將患者分為BiPAP組和CPAP組各68例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。所有患者均簽署研究知情協議書。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法所有患者均接受常規(guī)治療，并在此基礎上使用無創(chuàng)呼吸機(DV56UK，德百世醫(yī)療有限公司)。BiPAP組接受常規(guī)治療同時使用BiPAP模式進行干預，S/T模式，RR為14次/min，吸氣正壓范圍為10～15 cmH2O，呼氣正壓范圍為4～6 cmH2O，相關參數水平高低結合患者情況調節(jié)。CPAP組接受常規(guī)治療同時使用CPAP模式進行干預，氣道正壓逐漸調整至7～10 cmH2O。兩組患者干預后1 h時，患者的臨床癥狀沒有緩解，意識不清醒，二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg，動脈血氧分壓(PaO2)≤55 mmHg，RR<10次/min，則使用有創(chuàng)通氣治療。

1.3 觀察指標①干預前和干預后1 h檢測患者呼吸頻率(RR)、PaO2及氧合指數(PaO2/FiO2)。②干預前和干預后1 h檢測患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)及心輸出量(CO)等。CO水平使用無創(chuàng)心輸出量測量儀(C3，德國歐斯卡醫(yī)療公司)檢測。③記錄患者治療中的不耐受情況(治療無效、腹脹、口鼻咽喉干燥、面部壓迫以及心肌梗死等)。④根據患者臨床指標評估其接受干預后低氧血癥的改善情況，對療效進行評估[4]：顯效為患者煩躁、大汗、呼吸困難、肺部濕啰音和哮鳴音等癥狀消失，RR 15～20次/min；有效為患者煩躁、大汗、呼吸困難、肺部濕啰音和哮鳴音等癥狀明顯減輕，RR 21～30次/min；無效為患者煩躁、大汗、呼吸困難、肺部濕啰音和哮鳴音無改善，RR>30次/min以及死亡。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例(%)描述，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較兩組治療總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果比較 [n(%)]

2.2 兩組PaO2、PaO2/FiO2及RR比較干預后，兩組PaO2和PaO2/FiO2水平增高，RR降低(P<0.05)，BiPAP組PaO2/FiO2高于CPAP組，RR低于CPAP組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組PaO2、PaO2/FiO2及RR比較

2.3 兩組血流動力學指標比較干預后，兩組HR和MAP均下降，CO上升(P<0.05)，但兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組血流動力學指標比較

2.4 兩組不耐受情況比較BiPAP組和CPAP組分別有2例、3例治療無效，均在治療1 h后轉為有創(chuàng)通氣治療。所有患者未發(fā)生心肌梗死，兩組治療無效、腹脹、口鼻咽喉干燥、面部壓迫及總不耐受發(fā)生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不耐受情況比較 [n(%)]

3 討論

低氧血癥病理表現為肺靜脈壓和毛細血管壓急劇升高，會導致肺泡、肺水腫等發(fā)生，使機體處于缺氧狀態(tài)，而ACPE患者本身呼吸能力較弱，因此患者發(fā)生低氧血癥后病情進一步惡化[6]。一般而言，常規(guī)療法可緩解ACPE患者疾病進展，但有研究表明部分患者接受常規(guī)治療療效不夠理想，因此還需要接受機械通氣治療[7]。研究發(fā)現，機械通氣可以通過醫(yī)療設備提高患者呼吸能力，且還可以改善患者血流動力學參數等指標，有利于改善患者癥狀[8]。目前臨床中常用的呼吸支持模式主要有有創(chuàng)及無創(chuàng)通氣，有創(chuàng)通氣通過患者氣管置入通氣裝置來輔助患者呼吸，但會對患者造成較大創(chuàng)傷，長期使用易引發(fā)各種并發(fā)癥。而無創(chuàng)通氣對患者無創(chuàng)傷，所引發(fā)的不良反應也相對較少，因此對常規(guī)治療效果不佳的輕中度ACPE患者進行呼吸支持時，常選擇無創(chuàng)通氣，且其療效已得到既往臨床研究肯定[9,10]。本文結果表明，CPAP和BiPAP治療ACPE的總有效率均高于95%，且干預后，兩組患者血流動力學參數、動脈血清指標等均得到顯著改善，提示CPAP和BiPAP均可有效治療ACPE患者。分析其原因發(fā)現，NPPV治療ACPE可通過多種機制來改善患者的病情[11]：①增加肺泡和肺間質壓強，維持液體和氣體循環(huán)正常；②擴張肺泡，使患者功能殘氣量增加，且可調節(jié)機體通氣與血流比例，使其恢復正常水平；③減少呼吸機做功，緩解疲勞，減少氧耗量；④改善胸內正壓，減輕心臟負荷。

本文結果表明，兩種不同通氣模式治療總有效率差異不顯著，提示BiPAP和CPAP在治療效果相當，但是從患者臨床指標上來看，使用BiPAP模式和CPAP模式干預的患者RR和PaO2/FiO2存在明顯差異。CPAP主要是通過持續(xù)提供正壓治療ACPE，而BiPAP結合了兩種通氣模式，包括壓力支持通氣和CPAP，可以提供額外的吸氣壓力支持，從而可以減緩呼吸機過度做功而導致的疲勞，改善患者通氣情況，因此相比于CPAP，BiPAP組ACPE患者的RR較低。此外，已有研究發(fā)現[12]在治療ACPE上，BiPAP相比于CPAP可以更快改善患者的氧合指數，在改善呼吸頻率上效果更好，這也與本文研究結果相一致。其他研究[13]也發(fā)現，相比于CPAP，BiPAP對患者動脈血氣指標的改善效果更好。進一步分析患者臨床指標發(fā)現，使用BiPAP和CPAP干預的患者HR、MAP以及CO的差異不顯著，馮陽等[14]研究發(fā)現CPAP和BiPAP可以有效改善患者心功能，其機制可能與NPPV可以減少心臟前后負荷、增加心肌供養(yǎng)并減輕肺水腫有關。但有研究表明，BiPAP可根據患者的潮氣量及相關情況調節(jié)參數設置，相比于CPAP可以避免對患者氣道產生過度的壓力，因此BiPAP更利于改善患者CO[15]。本文研究結果顯示，兩組患者的心功能均在治療后得到顯著改善，但組間差異不明顯，分析原因可能與本次研究所選的病例數較少有一定關系。

以往認為相比于CPAP，BiPAP可能會導致患者心肌梗死率升高，其原因是由于BiPAP可能會使PaCO2水平過低，進而導致患者冠狀動脈痙攣的風險增加，從而引起心肌梗死，不利于其在臨床中的應用。但是本文中兩組患者接受不同通氣模式干預均未有心肌梗死發(fā)生，此外有研究也表明[16]相比于CPAP模式，使用BiPAP模式不會使患者發(fā)生心肌梗死的風險增加，其安全性較好。還有研究認為[17]，BiPAP相比于CPAP的壓力水平要更高，可能會增加患者發(fā)生各種不耐受事件的風險，但本文兩組患者在接受不同通氣模式干預下的腹脹、口鼻咽喉干燥以及面部壓迫等不耐受情況發(fā)生概率相似，這可能與本研究中BiPAP的參數設置較為合理有關，避免了對患者造成過高的壓力，從而沒有增加不耐受事件發(fā)生概率。

綜上所述，相比于CPAP，BiPAP在ACPE患者治療中的有效性和安全性效果相當，并且在改善患者PaO2/FiO2和RR上有一定的優(yōu)勢。