超聲引導(dǎo)下雙側(cè)豎脊肌平面阻滯用于腰椎后入路手術(shù)的效果

韓 旭，夏曉瓊，李元海

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院麻醉科，安徽 巢湖 238000）

腰椎后入路手術(shù)（lumbar posterior operations）是脊柱外科常用的手術(shù)方法，其療效確切但創(chuàng)傷較大，術(shù)中需使用大量麻醉藥來(lái)保證鎮(zhèn)痛效果，大量麻醉藥的使用對(duì)患者術(shù)后康復(fù)不利，并會(huì)產(chǎn)生惡心、嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥，因此如何減輕腰椎后入路手術(shù)患者圍術(shù)期疼痛已經(jīng)成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題[1]。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane，ESP）是近年來(lái)逐漸興起的一種筋膜間阻滯技術(shù)，隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展及脊柱相關(guān)神經(jīng)的解剖深入得以應(yīng)用于臨床[2]。ESP 主要穿刺點(diǎn)表淺，且離重要臟器、血管位置遠(yuǎn)，不易發(fā)生氣胸、血腫等并發(fā)癥[3]。Forero M 等[4]于2016 年報(bào)道了采用ESP 治療嚴(yán)重的神經(jīng)病理性疼痛及控制胸科手術(shù)術(shù)后疼痛。然而，目前ESP 在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用研究仍較少。本研究將ESP 用于腰椎后入路手術(shù)中，觀察其麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院2019 年10 月-2020 年10 月?lián)衿谛醒岛笕肼肥中g(shù)患者60 例作為研究對(duì)象，其中男36 例，女24 例；腰椎骨折19 例，腰椎椎管狹窄18 例，腰椎間盤(pán)突出14例，腰椎滑脫9 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（S組）和對(duì)照組（P 組），每組30 例。兩組年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、ASA 分級(jí)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1，研究可行。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者知情并簽署同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡37～63 歲；②ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③所有患者均符合腰椎后入路手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心血管、呼吸系統(tǒng)疾病者；②肝腎功能不全者；③穿刺部位感染者；④凝血功能障礙者；⑤局麻藥過(guò)敏者；⑥濫用鎮(zhèn)痛、精神類藥物者；⑦拒絕行神經(jīng)阻滯者。

1.3 麻醉方法 麻醉前準(zhǔn)備，患者術(shù)前禁食禁飲8 h，入室后立即開(kāi)放靜脈通道以8～10 ml/（kg·h）的速度輸注平衡鹽溶液，常規(guī)導(dǎo)尿。監(jiān)測(cè)患者基本生命體征：指脈氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG），局麻下經(jīng)左橈動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IABP），并行面罩通氣，O2濃度100%，流量5 L/min。兩組患者均采用全身麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 ml∶5 mg）1～2 mg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 ml∶20 mg）0.2～0.3 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 mg）0.4～0.5 μg/kg、苯磺酸順阿曲庫(kù)胺（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg，輔助呼吸3 min 后行氣管插管，連接呼吸機(jī)機(jī)械通氣。通氣參數(shù)設(shè)定：通氣頻率12～14 次/min，潮氣量6～8 ml/kg，吸呼比1∶2。S 組在氣管插管轉(zhuǎn)為俯臥位后根據(jù)手術(shù)類型、手術(shù)部位進(jìn)行體表定位。穿刺部位皮膚消毒，操作者戴無(wú)菌手套，鋪設(shè)洞巾，無(wú)菌保護(hù)套包裹探頭。使用高頻線陣探頭，探頭置于脊柱后正中線上、標(biāo)記處，在棘突旁開(kāi)約3～4 cm處找到對(duì)應(yīng)椎體橫突，可于橫突淺層獲得豎脊肌聲像，采用平面內(nèi)技術(shù)，帶神經(jīng)穿刺針到達(dá)豎脊肌深層回抽無(wú)血后注射0.375%羅哌卡因（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 ml∶75 mg）15 ml，同法于對(duì)側(cè)進(jìn)行ESP 阻滯。術(shù)中調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳（PETCO2）在35～40 mmHg。兩組麻醉維持均采用丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20070378，規(guī)格：20 ml∶0.2 g）4～10 mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格：1 mg）0.2～0.4 μg/（kg·min）靜脈泵注。根據(jù)患者術(shù)中血壓及心率調(diào)整用量。根據(jù)術(shù)野松弛情況間斷推注苯磺酸順阿曲庫(kù)胺，根據(jù)術(shù)中情況適量追加舒芬太尼。手術(shù)結(jié)束前10 min 停用瑞芬太尼，縫皮時(shí)停用丙泊酚。術(shù)畢將患者送至PACU，待患者神志清醒，呼吸頻率＞12 次/min，潮氣量＞6 ml/kg，吞咽、咳嗽反射恢復(fù)，SpO2為95%時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，行自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）至術(shù)后48 h。PCIA 配方如下：酒石酸布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020454，規(guī)格：1 ml∶1 mg）10 mg、氟比洛芬酯（武漢大安制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183054，規(guī)格：5 ml∶50 mg）100 mg、鹽酸阿扎司瓊（南京正大天晴制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113055，規(guī)格：2 ml∶10 mg）10 mg，生理鹽水稀釋至100 ml，首次劑量2 ml，背景劑量2 ml/h，單次劑量2 ml，鎖定時(shí)間16 min，極限量18 ml。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)中順阿曲庫(kù)胺、舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用量及術(shù)后4、8、12、24 h 視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和術(shù)后48 h PCIA 按壓次數(shù)，并記錄術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SSPS 19.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中麻醉藥總量比較 S 組術(shù)中舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用量低于P 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組順阿曲庫(kù)胺用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及苯磺酸順阿曲庫(kù)胺用量比較（）

表2 兩組術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及苯磺酸順阿曲庫(kù)胺用量比較（）

2.2 兩組術(shù)后疼痛情況及PCIA 總按壓次數(shù)比較 S組術(shù)后4、8、12、24 h VAS 評(píng)分均低于P 組，術(shù)后48 h PCIA 總按壓次數(shù)少于P 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛情況及PCIA 總按壓次數(shù)比較（）

表3 兩組術(shù)后疼痛情況及PCIA 總按壓次數(shù)比較（）

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較S 組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于P 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

腰椎后入路手術(shù)因手術(shù)刺激可引起患者交感神經(jīng)活躍，對(duì)疼痛敏感，圍術(shù)期不適感增強(qiáng)，嚴(yán)重者影響患者預(yù)后[5]。目前，PCIA 仍是管理術(shù)后疼痛的有效方法，但阿片類和非甾體類藥物的大量使用會(huì)造成許多不良反應(yīng)[6，7]。近年來(lái)，研究表明[8，9]，超聲引導(dǎo)下ESP 阻滯可作為一種效果較好的鎮(zhèn)痛方式。ESP 阻滯是將局麻藥注射于豎脊肌深部和橫突之間的筋膜層，藥物通過(guò)胸腰筋膜擴(kuò)散，阻滯脊神經(jīng)后支[10]。此外，Vidal E 等[11]在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)，注射于此筋膜層的染料能將脊神經(jīng)的背側(cè)支及腹側(cè)支染色，進(jìn)而表明ESP 阻滯能有效地阻滯背部皮膚的感覺(jué)。

本研究S 組術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用量低于對(duì)照組（P＜0.05），可能因ESP 阻滯效果完善，術(shù)中對(duì)麻醉藥物的需求減少。S 組術(shù)中肌松藥用量與P 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與王維等[12]研究結(jié)果不同，可能因兩項(xiàng)研究的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)不同，術(shù)者操作習(xí)慣造成對(duì)肌松程度的需求不同。S 組術(shù)后4、8、12、24 h的VAS 評(píng)分較P 組低，且S 組術(shù)后48 h 內(nèi)PCIA 總按壓按壓次數(shù)較P 組少（P＜0.05），與Tulgar S 等[13]和Zhu L 等[14]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果也支持了腰椎ESP 阻滯有效性的結(jié)論[15，16]。然而，在最近的一項(xiàng)ESP 阻滯在腰椎間盤(pán)突出癥修補(bǔ)術(shù)后疼痛治療的研究結(jié)果顯示[17]，ESP 組在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NRS 評(píng)分相似，可能因阿片藥物的平均用量和術(shù)后使用補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物的患者數(shù)量高于對(duì)照組有關(guān)。S 組術(shù)后疼痛程度減輕可能是因局麻藥通過(guò)椎間孔擴(kuò)散至脊神經(jīng)前后支，抑制了外周神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)的傳導(dǎo)，阻斷了傷害性刺激的傳遞[18]。此外，超聲引導(dǎo)下ESP 阻滯能清楚顯示豎脊肌解剖位置，減少因盲目穿刺造成的肌肉、血管、神經(jīng)損傷，超聲下能清晰的看到局麻藥物擴(kuò)散，提高阻滯質(zhì)量[19]。S 組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于P 組（P＜0.05），主要因超聲引導(dǎo)下的精準(zhǔn)神經(jīng)阻滯有效地減少了阿片類藥物用量。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)ESP 阻滯復(fù)合全麻可有效減少腰椎后入路手術(shù)中麻醉藥用量，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切、安全性高，效果優(yōu)于單純?nèi)椤?/p>