2 型糖尿病患者周圍血管病變相關危險因素分析及踝肱指數的臨床應用價值

匡 鑫，吳淑瓊

（1.湖北中醫藥大學第一臨床學院，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫藥大學附屬新華醫院/湖北省中西醫結合醫院內分泌科，湖北 武漢 430015）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一種由于機體胰島素抵抗或胰島素分泌不足導致的，以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，發病原因與遺傳、環境等多種因素有關，臨床多見2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）。據統計[1，2]，目前全球約有4.63 億人患有DM，其中T2DM 約占95%，截止2015 年全球有500 萬人死于DM 及其并發癥，全球因DM 導致的衛生支出總額估計約6730 億美元，其中75%的DM 患者生活在我國、印度等發展中國家，預計到2040 年，DM 患者人數將增至6.42 億。研究表明[3]，我國DM 患病率達到11.6%，已成為世界上DM 患者最多的國家，而我國DM 患病率從1%增長至10%只用了30 年時間，并且隨著我國經濟快速發展、人口老齡化加劇以及城鎮化進程推進，DM患病率呈不斷上升趨勢。隨著DM 病程進展可出現多種并發癥，包括DM 視網膜病變、DM 腎病、DM 周圍神經病變、DM 周圍血管病變（diabetic peripheral vascular disease，DPVD）等，其中DPVD 較為多見。DM 本身及其并發癥帶來的危害不僅嚴重威脅人體健康，還會增加醫療費用，給醫療與社會經濟造成壓力。踝肱指數（ankle brachial index，ABI）是踝脛后動脈或足背動脈的收縮壓與上臂肱動脈收縮壓的比值，是目前臨床上診斷DPVD 的常用方法，具有準確率高、無創、價格低廉等諸多優點。本研究通過對70 例T2DM 患者的臨床資料及實驗室指標進行回顧性分析，探討DPVD 相關危險因素及ABI 在診斷DPVD 中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月-12 月湖北省中西醫結合醫院內分泌科門診就診并進行ABI 檢查的70 例T2DM 患者為研究對象，男37 例，女33 例。該研究經我院醫學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合T2DM 診斷標準：典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食，不明原因的體重下降）加上隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L；空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L；75 g 葡萄糖耐量試驗后的2 h 靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L[4]；②行ABI 檢查者；③年齡40～90 歲。

1.2.2 排除標準 ①近1 個月內出現糖尿病酮癥酸中毒、乳酸酸中毒、高血糖高滲性昏迷、低血糖、電解質紊亂、酸堿失衡者；②臨床資料不全者；③妊娠或哺乳期婦女；④合并嚴重心腦血管、其他惡性腫瘤或其他嚴重原發病者。

1.3 方法 通過收集并記錄患者臨床資料及實驗室指標，包括性別、年齡、病程、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、血清游離三碘甲腺原氨酸（serum free triiodothyronine，FT3）、血清游離甲狀腺素（serum free thyroxine，FT4）、血尿酸（serum uric acid，UA）、血肌酐（serum creatinine，CREA）、ABI 值（雙側ABI 中較低值）。根據ABI 值，將ABI≤0.9（存在DPVD）作為ABI 降低組，ABI ＞0.9（不存在DPVD）作為ABI 正常組。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；采用二元Logistic 回歸分析DPVD 的危險因素。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料及實驗室指標比較 70 例T2DM患者中28 例患者ABI≤0.9，42 例患者ABI＞0.9。ABI 降低組年齡、病程、HbA1c、TG、LDL-C、UA、CREA 水平均高于ABI 正常組，FT3水平低于ABI正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組性別、TC、HDL-C、TSH、FT4水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料及實驗室指標比較（n，）

表1 兩組臨床資料及實驗室指標比較（n，）

2.2 二元Logistic 回歸分析DPVD 相關危險因素 以是否存在DPVD 為因變量，將存在DPVD 賦值為1，無DPVD 賦值為0，以男性賦值為1，女性賦值為0，將性別、年齡、病程、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C、TSH、FT3、FT4、UA、CREA 作為自變量，進行二元Logistic分析，結果表明年齡、病程、HbA1c、TG、LDL-C、FT3、UA、CREA 是DPVD 的獨立危險因素，見表2。

表2 DPVD 相關危險因素logistic 回歸分析

3 討論

DPVD 是DM 常見慢性并發癥，主要是指以下肢為主的外周大小動脈粥樣硬化，隨著病程進展影響患者的消化系統、神經系統及血管系統等，也是DM 患者致殘的常見原因之一。DPVD 的發病機制主要與機體血管內皮功能障礙、血管平滑肌細胞功能障礙、炎癥和高凝狀態有關。DPVD 的存在除了增加跛行、缺血性潰瘍、壞疽和可能截肢的風險外，也是全身動脈粥樣硬化的標志物和心血管缺血事件的有力預測因子[5]。因此，早期檢測ABI，判斷患者周圍血管病變情況，可早期篩查DPVD，以期達到早診斷、早預防、早治療的目的。

ABI 作為一種非侵入性血管檢查，能有效反映下肢血管血流循環情況，較血管造影、彩超等傳統檢查方法更為簡便、優惠[6-9]。研究表明[10]，DM 患者長期高血糖狀態會造成血管內血液黏滯度增加，易形成血栓，從而引起下肢動脈出現粥樣硬化。由于血栓、動脈硬化等影響血管壁的彈性和功能，以致DPVD 患者表現為血壓方面改變，因此可利用ABI反映踝部動脈壓與上臂動脈壓之間的關系來判斷患者DPVD 情況。王亞平等[11]研究顯示，ABI 對于DPVD 的診斷靈敏度為91.18%、符合率為95.36%、特異度為98.68%、誤診率為8.82%、漏診率為8.82%，提示ABI 檢測可作為DPVD 的診斷依據和病情評估的重要標準。

本研究中T2DM 患者中28 例患者ABI≤0.9，即DPVD 發病率為40.00%；且ABI 降低組較ABI正常組年齡更大、病程更長，這與丁毅等[12]研究結果一致，提示對于年齡超過70 歲，病程在10 年以上的T2DM 患者來說，應重視ABI 檢查，以便早期發現DPVD。此外，本研究中不同性別間DPVD 發病率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），考慮原因與本研究選取的研究對象年齡均超過45 歲，且以老年患者居多，此時期大多數女性患者處于絕經狀態，體內雌激素水平較低有關。研究表明[13]，雌激素能作用于DM患者內皮祖細胞，通過抑制祖細胞凋亡，維持血管內皮修復能力，降低動脈粥樣硬化發生幾率，進而降低了DPVD 發生風險；同時，其可增加表面基質細胞衍生因子1 的特異性受體的表達，廣泛參與血管內皮修復、新生血管形成、血管壁炎性反應、動脈粥樣硬化等過程，對DPVD 病理生理過程變化起著重要作用[14,15]。因此，本研究中DPVD 發病率與性別無關。

本研究結果顯示，ABI 降低組年齡、病程、HbA1c、TG、LDL-C、UA、CREA 水平均高于ABI 正常組，FT3水平低于ABI 正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）。T2DM 患者較長病程及高HbA1c 水平易引起機體氧化應激，不僅促進大量炎性細胞因子產生，而且還可提高血管平滑肌細胞的增殖速度，促進DPVD 的進展[16]。趙新等[17]研究認為，高水平的TG脂蛋白殘粒可沉積于動脈血管壁中，促進動脈硬化，影響DPVP 病理生理過程。Yuan D 等[18]研究表明，DM 患者較低水平的FT3與炎癥、血脂異常、動脈粥樣硬化、胰島素抵抗、內皮功能障礙有關，尤其在老年患者中輕微的甲狀腺激素水平變化都與其健康狀況不佳密切相關。此外，對于UA、CREA 等影響DPVD 發病機制尚不完全明確，目前普遍認為兩者均與參與動脈粥樣硬化發生發展過程有關[19]。部分學者認為[20-23]，尿酸鹽結晶可沉積在血管壁上，損傷血管內膜，促進動脈硬化形成，并可降低人體內抗氧化物質水平，減少氧化自由基的清除，從而加重機體氧化損傷，導致血管并發癥發生。本研究中二元Logistic 回歸分析顯示，年齡、病程、HbA1c、TG、LDL-C、FT3、UA、CREA 是DPVD 的獨立危險因素，與既往研究結果一致[24，25]，表明對于T2DM 患者，積極控制血糖、血脂，加強甲狀腺功能監測，保護腎臟功能是防治DPVD 的重要措施。

綜上所述，年齡、病程、HbA1c、TG、LDL-C、FT3、UA、CREA 是DPVD 的獨立危險因素，臨床上對于年齡較大、病程較長、血糖控制欠佳的DM 患者應注意監測血脂、甲狀腺功能、血尿酸、血肌酐及尿微量白蛋白水平，早期預防DPVD，同時可定期檢測ABI，早期篩查DPVD，以期達到早預防、早診斷、早治療的目的。