間歇性外斜視手術治療對患兒雙眼視功能重建的影響

于 嬌

（撫順市眼病醫院眼科，遼寧 撫順 113000）

間歇性外斜視（intermittent exotropia）是一種過渡狀態，介于外隱斜和共同性外斜視間的情況，會引起雙眼視覺功能障礙[1]。患兒發病后表現為正位、外斜視，在疲勞或注意力不集中時斜視更明顯，在戶外陽光下通常會閉一只眼[2]。間歇性外斜視的立體視覺是在發育和減弱中交替進行，隨著疾病進展，視力調節性和融合性減弱，代償能力喪失，進展為恒定性外斜視，此時患兒的立體視覺丟失，給患兒的生活帶來嚴重影響[3]。矯正手術是臨床治療斜視的重要方法，可促使雙眼視軸平行，重新建立視網膜對應關系，以促進雙眼單視功能恢復[4]。但是目前關于手術治療對間歇性外斜視患兒雙眼視功能的恢復狀況的研究尚未存在爭議，需要臨床進一步探究[5]。本研究結合2019 年10 月-2020 年10 月在我院診治的80例間歇性外斜視患兒臨床資料，比較手術前后間歇性外斜視患兒雙眼視功能恢復狀況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月-2020 年10 月在撫順市眼病醫院診治的80 例間歇性外斜視患兒為研究對象，患兒均進行手術治療。其中男46 例，女34 例；年齡4～13 歲，平均年齡（7.30±1.60）歲；斜視角＜50Δ者24 例，≥50Δ者56 例；伴隨屈光不正者32例，弱視者11 例。患兒家長自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合臨床間歇性外斜視診斷標準[6]；②年齡在4～13 歲；③較差眼視力≥0.3，雙眼視力差別不超過2 行，斜視度在50Δ～120Δ[7]。排除標準：①合并肝、腎、心腦血管系統等嚴重疾病者；②合并眼科疾病造成視力下降；③無眼內手術史。

1.3 方法 應用國際標準視力表檢查患兒遠視力，如出現屈光不正則行矯正視力的檢查。術前對患兒進行眼球運動以及散瞳驗光檢查，評估眼球活動是否受到限制。指導患兒戴上眼鏡然后進行檢查，遮蓋后1 h 第1 眼位斜視度數標準值。雙眼視功能采用蝶貓圖片檢查患兒融合功能，獅籠圖片進行知覺檢查，同視機進行Ⅲ級視功能檢查，隨機點圖片檢查立體視覺功能，Titmus 立體視圖進行立體視銳度檢查[8]。手術前對術眼進行消毒處理，使用0.4%的倍諾喜滴眼液（參天制藥株式會社，國藥準字J20100128，規格：20 ml∶80 mg），在麻醉3 次之后將開瞼器放置患兒眼部，對患兒手術眼外側結膜下應用2%利多卡因（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021071，規格：20 ml∶0.4 g）浸潤麻醉。將外毗球結膜剪開進而與結膜下組織進行分離，將外直肌應用斜視鉤鉤出，將患兒球結膜以及肌間膜剪開，從而將外直肌充分暴露出來，在外直肌附著點后的1.5 cm 左右的位置進行肌肉雙套環縫線操作，將肌肉剪短需要分次操作，最后肌肉附著點后的鞏膜表面進行縫合處理。術中觀察并調整眼位情況，患者取坐位采用角膜映光法觀察眼位，調整眼位至是否水平正位后結扎固定，結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏[S.A.Alcon Couvreur N.V.（比利時），批準文號H20181126，規格：3.5 g]抗感染，術后常規進行雙眼視功能訓練[9]。

1.4 觀察指標 比較患兒手術前與術后6 個月正位率、欠矯率、過矯率、雙眼視功能以及斜視度差、立體視銳度差、融合功能差。正位[10]：術后6 個月斜視度數在-10Δ～+10Δ；過矯：斜視度在+10Δ以上；欠矯：斜視度在-10Δ以上。視功能分級[11]：Ⅰ級：雙眼對于同一事物能夠有重合點，并且重合點的范圍在-3 度～+5 度；Ⅱ級：雙眼可以將大致相同但是有細小差距的物象融合成一個物象，在-4 度～+15 度；Ⅲ級：雙眼將差異的部分處理完成，對物體形成一定的空間感和深度覺，正常者的水平在60 英寸以下，患兒的水平在60 英寸以上800 英寸以下。融合率[12]采用WORTH 四孔燈則代表上方紅燈，中間2 個綠燈與下方白燈，在暗室檢查之前進行遮蓋試驗，并分別對看近與看遠的融合功能進行檢查，分別對中央融合（6 m）與周邊融合（33 cm）進行評估。

1.5 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究的數據進行處理，采用（）表示計量資料，組間比較采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 說明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后患兒正位率、欠矯率、過矯率比較 手術后患兒正位率高于手術前，欠矯率以及過矯率低于手術前（P＜0.05），見表1。

表1 手術前后患兒正位率、欠矯率、過矯率比較[n（%）]

2.2 手術前后患兒雙眼視功能比較 手術后患兒雙眼視功能同時視（Ⅰ級）比例高于術前，近立體視、融合（Ⅱ級）、遠立體視（Ⅲ級）比例均低于術前（P＜0.05），見表2。

表2 手術前后患兒雙眼視功能比較（n，%）

2.3 手術前后患兒斜視度、立體視銳度、融合功能差值的比較 術后斜視度差、立體視銳度差、融合功能差均小于術前（P＜0.05），見表3。

表3 手術前后患兒斜視度、立體視銳度差值比較（）

表3 手術前后患兒斜視度、立體視銳度差值比較（）

2.4 手術前后中央和周邊融合率比較 術后中央、周邊融合率均高于術前（P＜0.05），見表4。

表4 手術前后中央和周邊融合率比較[n（%）]

3 討論

在日常活動中，兒童間歇性外斜視可以在融合功能作用的前提下對患兒正常眼位進行控制，但是在生病、近距離閱讀，以及疲勞中容易顯示出患兒斜視的癥狀[13]，是常見的一種屈光異常[14]。如果沒有及時采取治療措施進行矯正會產生嚴重的影響，甚至會出現雙眼融合功能失去代償能力，最終出現知覺系統功能紊亂的癥狀，雙眼單視功能會在一定程度上受到損害，最終導致功能的喪失[15]。因此，對患兒及時采取治療措施是至關重要的。但是有相關的研究指出[16]，在對患兒進行手術治療時會存在回退或者矯正不足的現象，具體臨床效果如何有待進一步研究。

本研究結果顯示，手術后患兒正位率高于手術前，欠矯率及過矯率低于手術前（P＜0.05），提示手術治療可提高正位率，但也存在欠矯、過矯的風險。因為矯正手術方式治療能夠起到適度矯正、誘發刺激融合的作用，能夠使雙眼視軸保持在穩定的程度范圍內，從而對視功能恢復，以及遠期眼位的正位起到更好的維持作用。但是需要注意視功能未發育、未成熟患兒過度矯正問題。臨床應用時將眼位調制正位的方式，以促進患兒術后視功能的建立和恢復[17]。手術后患兒雙眼視功能同時視（Ⅰ級）比例高于術前，近立體視、融合（Ⅱ級）、遠立體視（Ⅲ級）比例均低于術前（P＜0.05），提示手術治療可提高改善患兒視功能水平。融合功能、同時視功能以及立體視功能指的是三維空間知覺，通過手術治療可有效去除雙眼視覺發育阻礙因素，進而促進視功能恢復，達到治愈的目的[18]。此外，術后斜視度差、立體視銳度差、融合功能差均小于術前（P＜0.05），表明手術治療后可改善視功能差，實現良好的矯正目的。手術治療將內直肌縮短1 mm 可以達到矯正4PD-5PD 的目標，把外直肌后推1 mm 可以達到矯正2PD-3PD 的目標[19]，從而對融合起到刺激誘發的作用，達到復視的效果。此外，術后中央、周邊融合率均高于術前（P＜0.05），表明手術治療后可改善患兒周邊和中央融合功能，促進視力的恢復，該結論與蔡福旭等[20]的報道相似。需要注意是的是，在手術之后保持眼正位有利于術后的恢復，同時還應注意術后的護理，監督患兒定期進行立體視功能的鍛煉，縮短患兒術后恢復時間。斜視患兒只有在獲得雙眼視功能的前提下，才能將雙眼視軸長期保持在平行位置，從而降低術后回退現象的發生率，達到理想的治療效果。

綜上所述，對間歇性外斜視患兒進行手術方式治療，正位率較高，可改善患兒雙眼視功能，治療效果確切。