腹主動脈球囊阻斷聯合子宮動脈栓塞術與傳統手術治療兇險性前置胎盤的臨床療效分析

龍 潭，黃 笛，楊 錦，郭偉昌，李昭輝

（1.川北醫學院臨床醫學系，四川 南充 637000；2.宜賓市第一人民醫院血管外科，四川 宜賓 644000）

兇險性前置胎盤（dangerous placenta previa）是指既往有剖宮產史、本次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原來的瘢痕位置，常伴有胎盤植入。此類產婦產后出血發生率高，是產科的危重癥和急癥[1]。近年來隨著二孩政策的全面放開，兇險性前置胎盤的發生率也相應上升[2,3]，其診斷及處理具有特殊性，值得臨床重視。對于兇險性前置胎盤，傳統臨床多采取以止血為目的的子宮切除術，而傳統的剖宮產術中平均出血量高達300～500 ml，甚至高達1000 ml 以上[4]，嚴重威脅孕產婦的生命安全。為了減少剖宮產術中大出血（術中失血量≥1000 ml），降低子宮切除率，產科醫師在剖宮產時采取了一些方案，如子宮填塞止血紗、出血點結扎縫合、靜脈滴注縮宮素、注射麥角新堿及子宮動脈或其分支結扎術等方法，但仍然無法有效減少因剖宮產術中大出血導致的不良妊娠結局[5]。近年來，隨著血管介入技術的發展，在行剖宮產前，提前行腹主動脈球囊阻斷術，可有效減少剖宮產術中大出血的發生率，在臨床上得到較廣泛應用[6]。本研究通過比較腹主動脈球囊阻斷聯合子宮動脈栓塞術與傳統手術治療兇險性前置胎盤的臨床療效，旨在為臨床決策提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取宜賓市第一人民醫院2016 年1月-2019 年8 月收治的329 例兇險性前置胎盤行剖宮產的孕產婦作為研究對象。納入標準：所有患者均為單胎妊娠，且經彩超或核磁共振確診，最終以手術結果證實。排除標準：①存在婦科腫瘤的患者；②術前合并有子癇、嚴重感染、全身情況差等。根據治療方案將其分為傳統手術組169 例和實驗組160例，兩組孕產婦年齡、孕齡、孕次、產次及既往剖宮產次數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），研究具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者均知情同意且已簽署知情同意書。

表1 兩組孕產婦一般資料比較（）

表1 兩組孕產婦一般資料比較（）

1.2 方法

1.2.1 傳統手術組 行單純子宮切除術，根據術中出血情況使用縮宮素、宮腔填塞、子宮動脈上行支結扎等方式止血，若術中大出血或術后仍持續活動性出血，則考慮行子宮切除術[7，8]。

1.2.2 實驗組 常規右側腹股溝區消毒、鋪巾后經股動脈置入8F 動脈鞘，引入7F Forgarty 導管至腹主動脈，經X 線透視調整導管位置后送患者進入手術室行剖宮產術。在剖宮產術中，根據產科醫師醫囑，胎兒娩出后向球囊內注入2～3 ml 生理鹽水充盈球囊以完全阻斷腹主動脈，之后繼續行胎盤剝離等操作。關閉宮腔前解除球囊阻斷，評估出血風險，若出血風險大，則持續阻斷直至患者送往介入室行子宮動脈栓塞術，栓塞材料為明膠海綿顆粒。手術結束后在麻醉恢復室拔除球囊導管及導管鞘，于右股動脈穿刺點區域局部壓迫15～30 min，確認右股動脈穿刺處止血后用紗布、彈力繃帶加壓包扎6～8 h，術后12 h 內右下肢制動。產婦回病房后密切監測雙下肢足背動脈脈搏和皮膚溫度、股動脈穿刺處有無出血、血腫等[7]。

1.3 觀察指標

1.3.1 剖宮產手術相關指標 比較兩組手術時間、術中出血量比例、術中大出血、術中輸紅細胞懸液量、術中輸新鮮冰凍血漿、術中補液量及子宮切除比例。

1.3.2 圍手術期指標 比較兩組術后輸血液制品、新生兒5 min Apgar 評分、新生兒體重、術后發熱、術后是否發生DIC 及失血性休克、術后是否入住ICU及術后住院時間。

1.3.3 介入手術指標 比較兩組球囊阻斷時間、電離輻射劑量、是否行子宮動脈栓塞及栓塞時間。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。符合正態或近似正態分布的計量資料采用（）表示，行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗；檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組剖宮產手術指標比較 兩組手術時間和術中補液量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；實驗組的術中出血量、術中大出血比例、術中輸血液制品量、術中輸紅細胞懸液及新鮮冰凍血漿、子宮切除比例均低于傳統手術組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組剖宮產手術指標比較[，n（%）]

表2 兩組剖宮產手術指標比較[，n（%）]

注：術中輸血液制品（紅懸+新鮮冰凍血漿）

2.2 兩組圍手術期指標比較 兩組新生兒5 min Apgar評分、新生兒體重、術后發熱比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；實驗組術后輸血液制品量低于傳統手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）；傳統手術組術后發生DIC、失血性休克、入住ICU 患者高于實驗組，住院時間長于實驗組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組圍手術期指標比較[，n（%）]

表3 兩組圍手術期指標比較[，n（%）]

2.3 實驗組介入手術指標分析 實驗組剖宮產術前均預置Forgarty 導管腹主動脈，平均耗時（16.72±4.33）min，平均電離輻射劑量（12.73±4.26）mGy，剖宮產術后有89 例產婦（55.63%）接受了子宮動脈栓塞術，栓塞時間平均為（65.82±13.67）min，均未發生大出血。

3 討論

腹主動脈球囊阻斷是指在實施剖宮產術前，通過預置Forgaty 球囊阻斷腹主動脈，減少子宮的供血，從而達到減少胎盤剝離面的出血、減少剖宮產術中出血量、使手術視野清晰、縮短產科醫師處理子宮及胎盤出血時間的目的。子宮動脈栓塞是在實施剖宮產術后，評估有高危出血風險的產婦，利用原有的血管通道，向雙側子宮動脈內注入明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，達到持續減少出血目的。本通過聯合應用腹主動脈球囊阻斷和子宮動脈栓塞術，大大減少了剖宮產術中出血，在保障孕產婦安全的同時，放射劑量也遠低于國家放射防護委員會推薦的標準劑量（150 mGy），因此本研究認為剖宮產術前預置腹主動脈球囊是安全的。

本次研究結果顯示，傳統手術組剖宮產術中出血量高于實驗組，與大多數研究報道一致[9-11]。而在剖宮產術中輸血液制品方面，無論是血液制品總量，還是紅細胞懸液或新鮮冰凍血漿，實驗組均低于傳統手術組，這與腹主動脈球囊阻斷可有效減少剖宮產術中出血有關[12,13]。一般而言，剖宮產術中大出血是兇險性前置胎盤的一個特征，為了最大可能減少術中出血，減少不良妊娠結局，傳統的剖宮產術通常由臨床經驗豐富的產科醫師主刀，在剖宮產術中采用更為行之有效的止血方法，甚至通過半切除或全切除子宮達到止血的目的。本研究中實驗組預先放置腹主動脈球囊可以減少出血量，從而給產科醫師更多時間及更清晰的手術視野去處理出血，降低了切除子宮的風險，其中實驗組僅有3 例患者切除了子宮，而傳統手術組有47 例切除了子宮。本研究還顯示，實驗組剖宮產手術時間為（82.74±40.47）min，略低于傳統手術組的（89.28±43.54）min，與既往研究基本一致[12-14]。同時，術中補液量一般是由手術時間決定，本研究兩組的剖宮產手術時間基本一致，因此術中補液量也基本一致。當然，術中補液量也與手術出血量有關，但補充血容量最優選擇為積極輸血，而不是加大補液量，主要因為過多的液體輸注會加重產婦心臟負荷，甚至會導致產后水腫。

本研究顯示，實驗組術中平均補液量低于傳統手術組，兩組新生兒5 min Apgar 評分、體重比較，差異無統計學意義（P>0.05），與既往研究結果相符[9，15-17]。傳統手術組術后輸血液制品量高于實驗組，差異有統計學意義（P＜0.05），這與剖宮產術中孕產婦出血量呈正相關，且傳統手術組術后3 例孕產婦發生了DIC、14 例發生了失血性休克、13 例術后送入ICU 監護治療，這可能也與剖宮產術中出血量較大相關，而正因為術后并發癥的發生，導致傳統手術組的術后住院時間高于實驗組，與既往研究報道一致[18-20]。但是，也有研究表明[12，13]，采用腹主動脈球囊阻斷術對孕產婦剖宮產術后的恢復無顯著影響，不會減少患者的術后住院天數。因此，該結論仍有待進一步研究證實。

綜上所述，腹主動脈球囊阻斷聯合子宮動脈栓塞應用于兇險型前置胎盤孕產婦剖宮產術安全有效，可降低術中及術后出血量，降低子宮切除率；同時減少了術后并發癥、縮短了術后住院時間，不會對胎兒造成不利影響。