李佩文教授從肺腎相生治療晚期肺癌的臨證經驗

褚雪鐳 賈博慧 毛 昀 蘇毅馨 薛 鵬 朱世杰

(1 中國中醫科學院望京醫院腫瘤科，北京,100102；2 北京中醫藥大學研究生院，北京,100029)

肺癌是全球新發病例和死亡病例均高居第1位的惡性腫瘤，并呈持續增長的趨勢，約3/4患者確診時已屬晚期[1]。晚期肺癌患者若合并高齡、美國東部腫瘤合作組(Eastern Cooperative Group,ECOG)評分高、肝腎功能受損等，則可選治療方案十分受限，晚期肺癌5年生存率低至5%[2]。中醫藥作為中醫學寶庫，在肺癌治療的各個時期均能發揮重要作用。中醫藥治療在晚期肺癌患者中接受度更高，成為降低放化療不良反應、減少復發轉移、延長生存、提高生命質量的重要治療方式。

李佩文教授為國家級名老中醫、中日友好醫院腫瘤內科首席專家，師從余桂清、段鳳舞、張代釗等名醫大家。李佩文教授從事中西醫結合治療惡性腫瘤50余年，博覽古籍，精研中西醫理，致力于腫瘤臨床及科研工作，造詣頗深，尤其在益氣養陰法治療肺癌領域積攢了豐富的臨床經驗，臨證效佳。現將李佩文教授治療晚期肺癌的經驗整理如下。

1 注重肺腎相生，調補陰陽

《素問·病能》曰：“少陰脈，貫腎絡肺?！狈文I兩臟關系密切，有“肺腎同源”之說。肺為陽中之少陰，為五臟六腑之華蓋，主治節；腎為陰中之太陰，蜇藏于腰府，主藏精。肺腎兩臟經絡相連，《靈樞·本輸》曰：“少陰屬腎，腎上連肺，故將兩臟。”生理功能上陰陽互資，《醫醫偶錄》言：“肺氣之衰旺，全恃腎水充足，不使虛火煉金，則長保清寧之體。”藏象五行關系中，肺屬金，腎屬水，肺者腎之母，《醫貫·五行論》提到“肺氣夜臥則歸藏于腎水之中”。因此肺腎兩臟互資互助，金水相生，在生理功能、病理變化中相互影響。李佩文教授認為文獻中記載“金水相生”治法多為同時論治肺陰虛和腎陰虛，而今對此治法的理解更為豐富，溫養肺腎之氣也包含在內。腎為臟腑之本，寓元陰元陽，所謂“五臟之陽氣，非此不能發，五臟之陰氣，非此不能滋”。肺臟發揮“治節”功能以肺氣、肺陰為根本，肺陰受腎水滋養，肺氣受命門之火資助，《石室秘錄》曰：“命門，先天之火也，肺得命門而治節……無不借助命門之火而溫養之?！笨梢姺螝庑?、肺陰滋潤與腎氣推動、腎精滋養相互為用，晚期肺癌的治療需要注重協調肺腎相生關系，平衡五臟六腑功能，調補陰陽。

晚期肺癌病位在肺，本在腎?！恶T氏錦囊秘錄·先天根本論》曰：“足于精者，百病不生；窮于精者，萬邪蜂起?！崩钆逦慕淌谥赋龇伟┌l生與進展的內因關乎先天之精不足，晚期肺癌腎元虧虛更甚；肺癌發病的外部因素與“燥、火”密切相關。肺本嬌臟，喜潤惡燥，煙塵煙毒、化工毒邪等損傷肺臟，致毒邪壅聚肺臟，久則與氣血搏結膠著，耗竭肺陰腎精，促生毒、瘀、痰，發為肺積。接受臨床綜合治療的患者，受放療熱毒、手術失血失液、化療致嘔吐腹瀉傷津、胸腔積液等多重因素影響，傷氣耗陰，損傷肺腎[3]。李佩文教授總結晚期肺癌的證型以肺腎兩虛、邪毒內聚為主，其中肺腎兩虛又以虛損程度和陰陽偏衰情況細分為肺陰虧虛、肺腎氣虛、腎精虧虛[4]。肺陰津受損，可見干咳痰黏；肺腎氣虛推動無力，可見咳聲低微，氣短乏力；腎精虧虛可見發熱盜汗、骨痛等表現。肺為氣之主，腎為氣之根，二者共主呼吸運動，晚期肺癌肺虛無力、肺燥傷津或毒邪結聚壅阻氣道，致肺肅降失司，腎失攝納，氣機升降失常，臨床表現以咳嗽、氣喘居多。肺為水之上源，腎為主水之臟，二者共主水液代謝，晚期肺癌肺失通調，腎氣化失司，三焦水道不暢，致津液代謝失常，津聚生痰，痰凝氣滯，臨床常見咳痰、惡性胸腔積液等。

晚期肺癌屬重病，常有醫家劍走偏鋒用大量攻毒之品治之而忽略本虛的病機根本，李佩文教授認為晚期肺癌需根植于中醫整體觀以全面調理，治療上當祛邪與扶正并舉，又根據患者機體狀態有側重[5]?？紤]其毒邪結聚，可選用活血化瘀、解毒散結之品，但不宜攻伐太過，須基于晚期肺癌的病因病機核心，以延長患者帶瘤生存時間、提高生命質量為目的?？紤]肺腎兩臟直接影響晚期肺癌患者預后，須注重調補，同時需要五臟六腑的功能協調，包括脾胃水谷之精的運化滋養和肺清氣的充養，肝血充備不傷腎陰，心陽充足、水火升降互濟等?！恶T氏錦囊秘錄》提到：“心氣既能下降，則腎陰自能上交，肺得清肅下輸，金水相生不竭，肝血既充，腎陰愈足，木既向榮，土不受克臟腑相生，精神自長，龍火既已下藏，陰精自能上奉矣?！蓖砥诜伟┮蕴钛a腎精為根本，輔以補益肝脾、調養心肺，同時少佐補腎溫陽之品。陰為陽之基，腎精充裕，陰陽相合，陽氣化生，腎氣得以發揮，肺氣得以推動。正如張景岳陰中求陽、陽中求陰之法，“補腎之法，真陰為本；育陰之用，涵陽為度；扶陽之妙，培陰生陽”。

2 分階段辨部位辨證論治

2.1 分階段論治 論晚期肺癌所處的不同階段，所虛有差異，標急有不同。在綜合治療環境下，中西醫當有效結合，臨床當分階段辨證論治，分清治療的各階段、并發癥階段，以及調養階段，明確標本緩急，把握調養與治療，充分發揮中醫優勢，不可一概而論之。

晚期肺癌臨床綜合治療，以補虛扶正，攻毒祛邪為基本原則。若患者基線情況評估較好，可中西醫結合治療[6]：1)臨床診斷至病理診斷階段，以抑瘤、扶正、安神為主，治以解毒散結、扶正固本；2)放化療前準備階段，以平補氣陰、補腎生血為原則；3)化療期間分析具體化療用藥，防治化療不良反應，患者常出現消化道反應，治療上選擇調理脾胃、理氣除痞；化療間歇期常出現骨髓抑制，治療上常補腎健脾，益氣養血；4)放療期間可加清熱生津潤肺之品，減少肺熱葉焦的損傷；5)免疫治療期間以溫補脾腎，提高局部免疫細胞浸潤和應答。若患者基線情況評估較差，西醫治療受限，則中醫治療以扶正固元為主[7]：1)若患者素體陽虛，經綜合治療后損傷元氣，治療當“少火生氣”，溫補腎陽；患者素體陰虛，患癌后更傷陰精，治療當益精填髓；2)若患者仍能進行姑息治療，可在扶正基礎上增加解毒散結、活血化瘀之品以加強抑瘤作用，臨床常用三棱、莪術、白花蛇舌草、金蕎麥等；3)若患者僅能行對癥治療，則須培補人體元氣，增強免疫力，避免感染等引起的臟器功能衰竭；4)疾病末期，臨床多見亡陰亡陽表現，此階段肺氣虛冷，肺葉枯萎，腎元極盡，可借鑒急危重癥治療。

晚期肺癌并發癥較多，常見癌性發熱、癌痛、胸腔積液、咯血、惡病質等，晚期肺癌相關急癥常與肺腎相關[4]。李佩文教授強調須防患于未然，在肺癌治療綜合組方時要預見性考慮并發癥的防治及處理并發癥的緩急，防治階段當從調補肺腎著手，若晚期肺癌患者處于并發癥標急階段，需要綜合協調臟腑功能[8]。如晚期肺癌發熱，抗感染、解熱鎮痛治療常療效不佳，發熱大多耗傷氣陰，多見午后潮熱、五心煩熱等表現，李佩文教授常用百合固金湯加牡丹皮、地骨皮，熱仍不除者，可加鱉甲。組方入腎去虛火伏熱，除骨蒸，又能益腎，生骨中之精。晚期肺癌疼痛由肺部腫塊壓迫或浸潤神經引起，中醫考慮“不通”或“不榮”因素，治以行氣寬胸、養血止痛，常用全瓜蔞、延胡索等[9]；轉移癌痛考慮腎精虧虛，治以補腎填精、通絡止痛，選藥宜溫而不熱、益精而不滋膩，常用桑寄生、骨碎補等；此外不拘于湯劑，善以外敷貼劑“痛快靈巴布膏”(延胡索、烏藥、姜黃、重樓等)緩解癌痛[10]。

晚期肺癌除中西醫綜合治療、防治并發癥外，日常調養也是重要補充?！肚Ы鸱健诽岬剑骸胺灿熂玻纫允朝煛！崩钆逦慕淌谧⒅啬[瘤康復，提出飲食調養、康復鍛煉、調攝心神等管理晚期肺癌的治療與康復。飲食調養講究根據體質和疾病寒、熱、虛、實的特點關注食物寒、熱、溫、涼的偏性，善用藥食同源之品，也提倡中藥入食以調養。同時晚期肺癌患者平素應減少攝入生熱生痰生濕之品，避免耗傷陰津、阻礙肺氣，如辛熱食品、動物內臟等?！饵S帝內經》曰：“百病生于氣?！蹦I為元氣之本，脾胃為后天之本，肺主氣，故從調養及治療上均需要重視肺脾腎三臟的清調平補。在康復方面，注重肺臟的康復訓練，提高機體耐力，調養肺氣，充養腎氣。此外，在“生物—心理—社會模式”提出早期李佩文教授即開始重視患者心理變化，注意調攝心理，維護患者生命質量。提倡配合運動和養神，動靜結合，舒暢情志，《靈樞·本神》言：“腎藏精，精舍志?！本珵樯裰?，故補養腎精可發揮濡神的作用。

2.2 辨部位論治 晚期肺癌整體為虛，局部為實，局部征象顯著，臨床依據患者證候表現部位不同，需要整體與局部結合，辨部位辨證論治，尤其在轉移灶治療中體現明顯[11]。晚期肺癌元氣大傷，臟腑之精空虛，易發生肝轉移、腦轉移、骨轉移等。李佩文教授認為晚期肺癌轉移防重于治，影像學尚未發現可見轉移灶階段，當未病先防，要有疾病發展整體觀意識，先安未受邪之地，益氣溫陽早期改善腫瘤轉移微環境；已臨床診斷轉移階段，當早期辨部位論治，消癥破積，培元固本。肝轉移的發生往往為預后不利因素，肝藏血主疏泄，肝血不足，肝氣虛弱，則血行滯緩，癌毒易停滯形成肝轉移灶，治療要早期補益肝氣，養肝血，調養肝腎。若腎髓空虛受邪侵擾，易發生骨轉移、腦轉移，李佩文教授常用補腎通絡，填髓壯骨法治療骨轉移，補腎安神法治療腦轉移。在晚期肺癌轉移治法上既相合于轉移的病理特性，又針對不同部位的轉移進行辨證調整。

3 臨床遣方用藥特點

李佩文教授治療晚期肺癌組方用藥注重顧護肺腎的先天生理特性[12]。肺為清虛之臟，李佩文教授用藥清靈平和，輕清散解，避免攻伐過度，注重調節氣機升降，善用草本藥、礦物藥，少用貴重珍稀之品，正如王孟英云：“雖輕淡之品，亦可起重癥?！背Ｓ冒胫ι?、白花蛇舌草、八月札、浙貝母、魚腥草、木蝴蝶、雞血藤等[13]。李佩文教授選藥審慎，注意顧護腎中元氣，避大寒頓傷陽氣之品，又常配以溫藥共進，謹防過于扼傷正氣，如避大黃選虎杖。肺腎調補方面常配合培土與養肝，巧用血肉有情之品如鱉甲深入陰分，衡量補陰藥和補陽藥的藥味藥量比例，使溫熱而不傷腎水，甘寒而不滋滯腎氣。李佩文教授認為治療惡性腫瘤當中西醫多學科有效結合，中藥選藥常結合現代藥理學研究，如白花蛇舌草能夠抑制腫瘤細胞增殖，并通過多條分子通路誘導凋亡[14]。

李佩文教授組方善用引經藥，引全方深入病灶發揮功效，晚期肺癌常用本經功專效佳之品，如魚腥草等專入肺經；治療肺癌腦轉移加用藁本等藥；治療骨轉移常用入腎經藥如補骨脂、骨碎補、雞血藤等；肺癌轉移所致下肢不遂，常用牛膝、木瓜；胸脅癌痛，常用柴胡、川楝子。此外，應注意引經藥用量宜少，并且重視引經藥整體功用，不單拘于引經。

李佩文教授遣方用藥善用藥對，多為相須相使藥對，為復方搭建骨架，達到協同增效的作用[15]。如半邊蓮與半枝蓮，兩味辛涼藥相須為用，增強清熱解毒之效；白芥子與浙貝母，共為祛痰散結主入肺，寒溫并進，白芥子辛散之性較強，用量宜輕；熟地黃與鹿角膠，溫補腎元，益精養血，二者合用以培本，又能減輕化療引起的骨髓抑制[16]；人參、麥冬、五味子，為名方生脈散，《增訂傷暑全書》稱其“治熱傷元氣”，李佩文教授常用黨參代人參補肺氣、益元氣，取用五味子酸斂下焦元氣以益氣復脈；百合與麥冬，兩藥均為百合科，共入心肺經，既可養陰潤肺，又能清心安神，《本草新編》曰：“肺之氣，夜必歸于腎，腎之氣，晝必升于肺。麥冬安肺，則肺氣可交于腎。”

李佩文教授治療晚期肺癌?；诜文I相生組方，常用百合固金湯、清燥救肺湯、六味地黃湯、蘇子降氣湯等[17]?！镀諠骄怼て⑴K門》提到：“水旺則金旺，子能令母實，肺者腎之母。”臨床使用頻率較高的方劑為百合固金湯，方中生地黃、熟地黃共為君，入肺腎經，一溫一涼，滋補肺腎，效專力宏。何思敏等[18]使用百合固金湯聯合TP方案(紫杉醇+順鉑化療方案)治療肺腎陰虛型晚期肺癌患者，每日1劑，連用3周期，評價臨床療效，結果發現百合固金湯組客觀緩解率為89.6%，明顯高于單純化療組的72.9%，并且可以改善免疫功能，獲得更佳的生命質量。李佩文教授根據晚期肺癌的臨床證型特點，結合多年的組方用藥經驗，研制出平肺口服液(百合、麥冬、五味子、白及、魚腥草、白花蛇舌草等)，并通過基礎研究和臨床研究證實確有療效。研究發現平肺方能有效抑制肺癌細胞增殖，聯合放療可減少放射性肺損傷[19-20]。晚期肺癌病證復雜，證候多樣，臨床需明確治療目的，整體調治。李佩文教授施治靈活，隨治療方案變化、病情發展調整處方，且劑型多變。如病情穩定時可更換為膠囊、丸劑等；若為住院患者可選用中藥注射劑，如生脈注射液、康艾注射液等；此外還善于應用中醫外治療法處理各種并發癥、藥物不良反應等。

4 小結

晚期肺癌久病及腎，以腎精虧虛為本，病情屬末期，癌邪耗損肺陰腎精，放化療直接傷及肺腎，多重因素作用下晚期肺癌以肺腎虧虛為病變基礎，影響其他臟腑的功能，造成機體失職。晚期肺癌病理因素多樣、病機復雜，需要辨證分析，分階段辨部位施治，全程圍繞肺腎兩臟，使其互相資助，互相協調；同時分清各階段氣血陰陽、寒熱虛實側重，從整體觀調理各臟腑，綜合考慮組方用藥。李佩文教授對晚期肺癌肺腎論治認識頗深，為腫瘤學者提供了更深層次的思考。