王慶國教授應用柴胡加龍骨牡蠣湯治療不寐經驗

張曉樂 閆軍堂 程發峰 劉姝伶 倪文超 湯菲菲 孟慶鴻 張澤涵 王慶國 王雪茜

(北京中醫藥大學，北京，100029)

王慶國，北京中醫藥大學終身教授，主任醫師，中醫臨床基礎專業博士研究生導師，首屆全國名中醫，首屆中醫藥高等學校教學名師，首都名中醫，第五批全國名老中醫，第四批北京市名老中醫，國家級重點學科——中醫臨床基礎學科帶頭人，第五屆北京市教學名師。

失眠是以入睡困難，淺睡、睡著易醒，早醒，多夢等為主要臨床表現，以不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，其發病率和患病率逐年升高，并已成為多種疾病的危險因素[1-5]。中醫稱失眠為“不寐”“目不暝”“不得眠”“不得臥”等，《黃帝內經》對不寐病機的闡述較多，主要以營衛、陰陽立論[6]。仲景遵《黃帝內經》之旨，創制小柴胡湯、梔子豉湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等方劑治療失眠[7-9]，示范后學，并為從臟腑辨治不寐奠定了基礎。王慶國教授從醫50余年，立足經典，法遵仲景，在失眠辨治上積累了豐富經驗，并對柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠有獨到見解。我們有幸跟王慶國教授學習，現將其經驗整理如下。

1 審病機，營衛失調，陽不入陰

不寐病因繁雜[10]，或因外傷外感，或七情所傷，或繼發他病，其發生均離不開營衛、陰陽失調，如《靈樞·口問》云：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛則寤矣。”[11]《靈樞·營衛生會》曰“營周不休,五十而復大會……衛氣行于陰二十五度,行于陽二十五度,分為晝夜,故氣至陽而起,至陰而止”[12]。《靈樞·大惑論》曰“衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”[13]。以上論述均指出營衛運行正常，陽入于陰是人體寤寐的生理基礎，任何影響營衛、陰陽失調均會導致不寐。仲景認為邪客臟腑會影響營衛運行，營衛運行失常，則發生不寐，并從虛實進行論治，治療以補虛瀉實、扶正祛邪為主。王慶國教授遵《黃帝內經》之旨，結合仲景對營衛理論的發揮，認為不寐的基本病機為各種原因所致的營衛失調、陽不入陰，中間因素為樞機不利。肝之功能正常與樞機密切關系，是調和臟腑樞機的重要臟腑，也是保證營衛正常輸布的樞機之臟。

人體五臟與營衛生成、運行、輸布密切相關。肝藏血主疏泄生發氣機，心脾化血生血并主行血，肺主氣行營衛，腎主水蒸津化液，以及肝脾調和，肝肺升降相因，肝腎藏泄有度，心腎水火相交，脾腎先后天互養等,對睡眠活動的各個環節都有重要的生理意義[14]。因營衛調和、陰陽平衡是寤寐正常的基礎，而五臟六腑功能正常、經絡通暢是營衛和諧的重要保障，故王慶國教授認為肝藏血、主疏泄、肝藏魂，在營衛的生成、運行和輸布均起重要作用，肝是五臟之樞。現代人生活節奏快，作息不規律，經常熬夜，白天久坐，缺乏運動和鍛煉，加之生活工作壓力大，最易形成肝氣瘀滯，氣機不暢，全身氣血運行失常，這些統稱為肝失疏泄，樞機不利。因此王慶國教授認為，肝失疏泄、樞機不利是不寐病最常見、最主要的使動因素，肝與不寐發病最為密切，是不寐病的關鍵臟腑，可以通過調五臟之樞，調和營衛，引陽入陰。

2 源證候，肝失疏泄，樞機不利

樞機不利形成之后或致克伐脾胃，脾胃虛弱，氣血生化乏源，血不養心；或致肝郁化火，火熱擾心；或致血瘀滯，心神失養；或導致運化水谷、運化水液功能失常，生痰、生濕、生熱、生瘀，均可上擾心神導致不寐，如《辨證錄·不寐門》曰：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血，上不潤于心，則不寐。”[15]另外，肝之疏泄失常，樞機不利也會影響肝之藏血功能，導致肝不藏血，神失所養，如《普濟方》云“平人肝不受邪，臥則魂歸于肝，神靜而寐”[16]。《血證論》亦云“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝”[17]。其證候特點包括“郁”和“虛”2個方面，但以“郁”為主，是疾病的主要矛盾，最終導致營衛失調、陽不入陰。郁的證候主要表現為胸脅苦滿，脹痛或竄通，煩躁易驚，或抑郁、表情呆滯，情緒低落，頭昏，口苦，女子月經不調，舌紅，苔黃或苔黃膩，脈弦滑或弦澀；虛的證候主要表現為面色萎黃無華，失眠多夢，眼睛干澀、視物模糊，心悸，眩暈耳鳴，不欲飲食，筋惕肉瞤，便秘，女子月經量少、色淡或閉經，脈弦細數。以上2個方面共同構成了肝失疏泄、樞機不利的證候特點。

3 治重“和”，疏肝調樞，潛陽入陰

《黃帝內經》在不寐病治療方面做了綱領性論述，《靈樞·邪客》云：“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪，飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。”[18]王慶國教授認為不寐治療應以調樞機為主，宜調和營衛，引陽入陰，宣暢樞機，寧心安神。針對不寐病肝失疏泄、樞機不利的病機特點，王慶國教授在臨床治療中重視“和”法的運用，即和陰陽、和營衛、和心神，臨證選用柴胡加龍骨牡蠣湯切加減治療。柴胡加龍骨牡蠣湯首見于《傷寒論》曰：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者。”為外感病誤用下法，表邪內陷形成表里同病，虛實并見而出現的病癥[19-20]。從《傷寒論》原文來看，柴胡加龍骨牡蠣湯所治病證的病機，為傷寒表證日久，正氣已傷，邪乘虛陷，少陽樞機不利，膽火內郁，胃熱上蒸，三焦不利出現一系列癥狀。王慶國教授認為柴胡加龍骨牡蠣湯證的主要病位，在六經屬少陽三焦，在臟為肝，在腑為膽，病機為氣滯不舒，痰飲內結，虛實夾雜，寒熱相間。

柴胡加龍骨牡蠣湯是柴胡劑類方，由小柴胡湯加減化裁而來，組成是在小柴胡湯方基礎上去甘草，加龍骨、牡蠣、鉛丹、大黃、茯苓、桂枝而成，但其方劑組成也蘊含大柴胡湯、桂枝湯、半夏秫米湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯方義，意在取小柴胡湯和少陽暢三焦，大柴胡湯清邪熱，桂枝湯和營衛，半夏秫米湯調陰陽，桂枝甘草龍骨牡蠣湯寧心神之意。原方中柴胡用量最大，重在行氣解郁，配合龍骨、牡蠣重鎮安神、止煩驚不安，三者共為君藥；同時柴胡與黃芩作為對藥使用，疏表邪清里熱。桂枝性味升散，與茯苓相配通心陽，化水飲；與大黃相配可增強疏通經脈、活血化瘀之效。茯苓利小便寧心神，半夏配生姜降逆和胃止嘔且宣散水氣。人參補心氣以理心氣之怯，與大棗相配，又可扶助正氣以助祛除邪氣。去甘草者，不欲其甘緩之性妨礙祛邪。諸藥相配可調和陰陽，宣暢化郁，引陽入陰。

4 遣方藥，臨證加減，藥巧量精

王慶國教授臨床應用柴胡加龍骨牡蠣湯，柴胡、龍骨、牡蠣三藥為君,用量最大，柴胡常用10～20 g。針對柴胡劫肝陰之說，王慶國教授持不同意見，一直應用大劑量柴胡，配伍養陰藥物，并未發現柴胡有傷陰的不良反應；相反,認為柴胡有保護肝臟的作用,能降低轉氨酶,已經藥理試驗及臨床證實。王慶國教授主張該方用于安神時半夏用量宜大，常用制半夏12～20 g，雖超過《中華人民共和國藥典》所載用量，但根據個人臨床觀察，未見不良反應，是安全的。茯苓健脾寧心神常用10～30 g；大黃用6～15 g，但無大便秘結者去大黃。人參、大棗補虛，針對虛的證候特點，常用人參10～20 g，并常根據患者病情及體質差異應用黨參、太子參、紅參、生曬參等代替。因方中鉛丹有毒，故臨床常選用有鎮靜安神作用的珍珠母20～30 g、磁石15～30 g、琥珀3～6 g、代赭石15～30 g、煅青礞石10～20 g、石決明15～30 g、生鐵落10～15 g等藥物，并根據臨床辨證情況選擇。

針對不寐，王慶國教授常在組方中加夏枯草配半夏，這組對藥平調陰陽，為專病專藥。不寐以多夢為重者加酸棗仁、白芍補益肝血、養肝陰；對于精神差，疲乏無力，勞累后加重，或有下肢輕度浮腫者加黃芪、仙鶴草、仙茅、淫羊藿；心血虧虛為主者，減少龍骨、牡蠣用量，加當歸、茯神、遠志、酸棗仁、夜交藤、阿膠等養心安神之品；伴便秘、痰熱甚者加竹瀝、龍膽草、瓜蔞、竹茹、膽南星等；圍絕經期女性見心悸、脅痛、時有汗出者，根據“肝苦急，急食甘以緩之”加浮小麥、香附、五味子、炙甘草；不寐患者多伴有焦慮抑郁癥狀，而抑郁和失眠又互為因果，王慶國教授在處方中常加夜交藤、合歡皮，同時配伍葛根、防風藥對，葛根可以除煩解郁，防風具有鎮靜作用。用藥時間上，王慶國教授建議患者在每天的17時、21時各服用1次，臨床效果更佳。

5 病案舉例

病案1：某，男，66歲，2019年4月13日初診，以“失眠、多夢半年”就診。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史多年，胃潰瘍病史5年。刻下癥：失眠，多夢，晨起乏力，白天精神差，心煩易怒，坐臥不安，伴心悸，納差，易出汗，二便可，舌暗紅苔白膩，脈弦滑。中醫診斷：不寐，肝郁內熱、心神不寧。治療以柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡12 g、炒黃芩10 g、生曬參15 g、茯苓30 g、煅龍骨(先煎)15 g、煅牡蠣(先煎)15 g、桂枝12 g、生鐵落(先煎)10 g、麥冬20 g、五味子15 g、生黃芪30 g、酸棗仁20 g、蟬蛻10 g、白僵蠶10 g、磁石(先煎)10 g、炙甘草10 g。7劑，水煎400 mL，每天17時、21時各服200 mL。二診：服藥后失眠多夢癥狀改善，心悸未發，失眠多夢時有反復，仍有煩躁，納差，上方加黃連8 g、吳茱萸4 g，繼續服用14劑后癥狀明顯好轉。

按：本例患者既往有慢乙肝病史，情緒低落，恐懼之感油然而生，易致肝氣郁滯；毒邪長期損肝，肝之臟體受損；病邪長期逐漸損害肝之陰血，肝血虧虛，神失所養。本病肝氣郁滯在先，繼而肝體受損，肝陰不足，導致機體氣機逆亂，升降失常，營衛生成、運行不暢，陽不入陰，故出現不寐。治療重在調樞機，和營衛，養心神，用柴胡加龍骨牡蠣為底方加減化裁。因患者伴心悸，是因肝血虧虛，傷及心血，氣陰兩虛所致，故用棗仁補肝血，生黃芪、生曬參、麥冬、五味子補氣養陰，用桂枝甘草湯補益心陽；肝陰不足，肝陽易亢，用蟬蛻、僵蠶平肝潛陽，用生鐵落、磁石改善患者心煩易怒癥狀。諸藥合用，則氣陰得補，營衛生化有源；氣機條暢，營衛運行通暢，故營衛和，陽入陰。

病案2：某，女，31歲，2019年5月11日初診，以“失眠4年余”就診。主要表現為多噩夢，易驚醒，伴頸項僵硬，頸部疼痛，咽喉不舒，口干口苦，工作繁忙，作息無規律，白天精神差，頭昏乏力，大便干，納食一般，舌暗苔薄白，脈滑數。中醫診斷：不寐(肝血虧虛，肝郁內熱)。治療以柴胡加龍骨牡蠣湯加減，處方：柴胡10 g、黃芩10 g、半夏15 g、夏枯草15 g、龍骨(先煎)30 g、牡蠣(先煎)30 g、茯苓20 g、合歡皮10 g、黃芪20 g、黨參20 g、當歸15 g、白芍15 g、川續斷10 g、菟絲子10 g、生姜8 g、炒白術15 g、石決明(先煎)15 g。15劑，水煎400 mL，每天17時、21時各服200 mL。2019年5月30日二診，服藥后失眠多夢癥狀明顯改善，做夢頻率較少，時間縮短，本次訴平時月經血塊多，上方加丹參15 g、益母草20 g，繼續服藥15劑后癥狀明顯改善。

按：患者起于工作繁忙、作息不規律，致精神緊張，肝氣生發太過，即肝氣疏泄失常，以“郁”起病；長期睡眠不佳，耗傷肝血，血不養神故不寐，又有“虛”的病機。“虛”會加重“郁”，“郁”再致“虛”。如此惡性循環，形成頑固性不寐。治療以柴胡加龍骨牡蠣湯暢樞機，和營衛，方以柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。患者平素經期多血塊，一診時應用柴胡加龍骨牡蠣湯后，又循頑固性失眠多瘀之意，加入活血養心安神之丹參、活血利水之益母草，使癥狀明顯改善；方中半夏、夏枯草調和陰陽，為治療失眠的專方專藥，配合黃芪、黨參、當歸、白芍等補益氣血之藥，改善氣血虧虛所致乏力；用川續斷、菟絲子補腎益髓，改善頸部癥狀；因失眠多伴抑郁，故用合歡皮改善失眠、調節情志。