術(shù)后快速康復(fù)方案在胸腔鏡手術(shù)康復(fù)中的應(yīng)用

杜少杰 侯俊德 陳永學(xué)

胸腔鏡手術(shù)是指利用攝像技術(shù)與高科技手術(shù)器械設(shè)備，在微小切口下完成胸內(nèi)較為復(fù)雜的手術(shù)，這是一種新型的微創(chuàng)胸外科手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血量少的優(yōu)勢。但有數(shù)據(jù)表明，即使采用胸腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率依然高達(dá)10%[1]，且患者年齡越大，發(fā)生并發(fā)癥概率越大。快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)方案是通過優(yōu)化多模式圍手術(shù)期路徑，采取有效的措施，降低患者心理與生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)快速恢復(fù)的目的。本研究通過分析我院既往病例，比較單純胸腔鏡手術(shù)與ERAS方案聯(lián)合胸腔鏡手術(shù)兩種治療方式，探討其對患者臨床療效以及患者滿意度評價的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月我院收治的84例行胸腔鏡手術(shù)的肺癌患者，男47例，女37例；年齡42～75歲，平均年齡(56.9±10.2)歲；依照不同治療方案分為對照組和ERAS組，每組42例。對照組男23例，女19例；年齡 42～70歲，平均年齡(56.5±10.4)歲；ERAS組男24例，女18例；年齡45～74歲，平均年齡(57.2±10.0)歲；2組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均行胸腔鏡手術(shù)；②耐受手術(shù)治療；③獲得醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)；④簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重器官疾病者；②近半年內(nèi)接受過胸外科手術(shù)治療者；③溝通不良或精神障礙者；④研究中途退出或死亡。

1.3 方法

1.3.1 2組患者均采用單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)：術(shù)前進(jìn)行常規(guī)體格、輔助檢查，明確診斷。患者全麻后雙腔氣管插管，行單肺通氣。選擇腋中線第七肋間行1.5 cm切口作為胸腔鏡觀察孔，第四肋間行切口作為主操作口，使用切口保護(hù)套。探查胸腔是否出現(xiàn)粘連，并對病灶區(qū)域、大小、浸潤情況、肺裂發(fā)育情況等進(jìn)行檢查，肺裂發(fā)育不全患者采用單向式切除，肺裂發(fā)育較好者采用傳統(tǒng)肺葉切除順序進(jìn)行切除。采用內(nèi)鏡直線切割縫合器處理肺靜脈、肺動脈、肺裂、肺葉支氣管，對于診斷不明確肺周圍性病變者先進(jìn)行肺楔形切除，無法行肺楔形切除的患者行肺葉切除，將切除的肺葉從主操作孔中取出。常規(guī)清掃淋巴結(jié)，術(shù)后放置胸腔閉式引流管，拔出氣管插管后給予吸氧并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。

1.3.2 對照組行單純胸腔鏡手術(shù)治療，采用常規(guī)圍手術(shù)期處理方案。

1.3.3 ERAS組行ERAS方案聯(lián)合胸腔鏡手術(shù)治療：①術(shù)前：向患者以及家屬強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)，加強(qiáng)身體鍛煉以及均衡膳食的重要性。介紹鎮(zhèn)痛藥物使用，術(shù)前使用非甾體抗炎藥物。②術(shù)中：所有患者麻醉后，纖維支氣管鏡引導(dǎo)雙腔氣管插管，合理控制輸液速度，使用暖風(fēng)機(jī)確保患者體溫保持在36℃左右。③術(shù)后：從第一切口處放置28 Fr胸腔引流管至胸膜頂下3 cm，在胸腔鏡引導(dǎo)下常規(guī)用0.4%羅哌卡因20 ml作術(shù)側(cè)T4～T7胸椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)。患者術(shù)后清醒即可進(jìn)行四肢活動、深呼吸等基礎(chǔ)鍛煉，術(shù)后1 d可下地行走。術(shù)后4 h可進(jìn)行飲水以及流質(zhì)飲食，合理控制補(bǔ)液量。ERAS組每天常規(guī)給予曲馬多片和塞來昔布，根據(jù)疼痛時的評分結(jié)果，若疼痛劇烈者則加用曲馬多針劑靜脈滴注,50 mg/次。患者血象、體溫未出現(xiàn)異常、胸水量引流<100 ml/d，胸片顯示肺壓縮低于20%，咳嗽波動<2 cm情況可拔除引流管。拔除時提示患者深呼吸，在吸氣末端時快速拔除，創(chuàng)口處覆蓋紗布，拔除后24 h、7 d進(jìn)行胸片復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期指標(biāo):記錄并比較2組住院時間、進(jìn)食時間、引流管拔除時間以及術(shù)后第3 天視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。VAS評分：0～10分，0分表示無痛，10分表示疼痛劇烈，分?jǐn)?shù)越低，疼痛感越低。(2)并發(fā)癥:比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。(3)血清C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平比較:分別于術(shù)前、術(shù)后第3天d采集所有患者清晨空腹靜脈血3 ml，離心處理后(3 000 r/min，10 min)取上清液，使用ELISA法測定CRP水平。(4)滿意度:記錄患者滿意度評價：分為滿意、基本滿意、不滿意，滿意度=(滿意+基本滿意)÷總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) ERAS組患者住院時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間、引流管撥除時間、VAS評分均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 圍手術(shù)期指標(biāo)

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 ERAS組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 并發(fā)癥總發(fā)生率 n=42,例(%)

2.3 血清CRP水平 治療前，2組血清CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組均升高，ERAS組低于對照組(P<0.01)。見表3。

組別治療前治療后對照組 8.29±2.0631.27±6.88ERAS組8.15±2.1126.71±7.26*

2.4 滿意度 ERAS組患者滿意度高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組滿意度比較 n=42,例(%)

3 討論

胸腔鏡手術(shù)是一種新型的微創(chuàng)治療方式，與開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、康復(fù)較快等優(yōu)勢[2]，但會破壞胸廓的完整性，術(shù)后亦會出現(xiàn)疼痛及并發(fā)癥。因此優(yōu)化傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方法，確保患者康復(fù)質(zhì)量，早期康復(fù)是十分關(guān)鍵的。ERAS是一種以循證醫(yī)學(xué)為重要依據(jù)，采取有效的圍手術(shù)期措施，提高患者康復(fù)質(zhì)量，降低心理與生理的應(yīng)激創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的外科理念[3]。

本研究提示ERAS組的治療效果優(yōu)于對照組。可能的原因在于，全胸腔鏡手術(shù)過程中，患者處于裸露狀態(tài)，同時麻醉藥物對中樞調(diào)節(jié)機(jī)制以及外周溫度造成一定影響，致使患者手術(shù)時體溫降低[4]。ERAS方案在手術(shù)時確保室溫保持在36℃，保持患者體溫的穩(wěn)定性，從而有效降低并發(fā)癥發(fā)生。大量研究表明，術(shù)中、術(shù)后大量輸液會提高患者利尿激素分泌，從而導(dǎo)致胃腸功能紊亂[5]。ERAS方案中合理控制補(bǔ)液量，有利于患者循環(huán)、代謝的穩(wěn)定。表明ERAS方案可以保持患者機(jī)體正常微循環(huán)，合理飲食方案可增強(qiáng)其抵抗力，有效降低并發(fā)癥發(fā)生[6]。有研究表明，不影響患者術(shù)后恢復(fù)以及手術(shù)效果的條件下，盡早拔除引流管可以降低患者疼痛感以及并發(fā)癥[7]。研究中ERAS組出現(xiàn)1例并發(fā)癥，為引流管口出血，主要因拉伸導(dǎo)致，經(jīng)處理后已無礙。有研究表明，術(shù)后疼痛是造成康復(fù)進(jìn)程緩慢的主要因素，疼痛會造成機(jī)體釋放多種激素[8]，致使患者出現(xiàn)心率失常[9]、血壓升高[10]等癥狀，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。ERAS方案中制定了預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施與多模式鎮(zhèn)痛，準(zhǔn)確評估患者疼痛程度，根據(jù)其病情程度正確使用鎮(zhèn)痛藥物。同時術(shù)前使用非甾體抗炎藥，術(shù)中術(shù)后區(qū)域阻滯、阿片類藥物鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛可以獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，阻斷交感神經(jīng)、降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、減輕心血管負(fù)荷，減少術(shù)后肺不張、慢性術(shù)后疼痛的發(fā)病率，改善預(yù)后而縮短住院時間。術(shù)后鼓勵患者盡早下床活動以及早期鍛煉，保證了患者的康復(fù)質(zhì)量[11]。

CRP是機(jī)體非特異性免疫機(jī)制的一部分，是機(jī)體受到微生物入侵或者組織損傷等炎癥性刺激時形成的急性相蛋白[12]，是急性感染性疾病診斷與鑒別、術(shù)后感染監(jiān)測的重要指標(biāo)[13]。有研究表明，當(dāng)機(jī)體炎性反應(yīng)劇烈時，CRP水平會顯著升高，CRP在術(shù)后48 h會達(dá)到峰值，而后逐漸下降[14,15]。本研究ERAS方案中保持患者體溫穩(wěn)定性、合理使用鎮(zhèn)痛方案、患者體液調(diào)節(jié)等種種措施均有有效抑制炎性反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。患者蘇醒后合理飲食措施可以增強(qiáng)營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，從而增強(qiáng)其免疫力。故研究中ERAS組患者血清CRP水平更低。本研究結(jié)果還顯示，ERAS組滿意度為95.24%，明顯高于對照組80.95%，提示ERAS方案聯(lián)合胸腔鏡手術(shù)治療模式更受患者滿意。ERAS可以有效提高康復(fù)質(zhì)量，加快康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時間，從而降低醫(yī)療成本[16]。

綜上所述，ERAS方案聯(lián)合胸腔鏡手術(shù)治療可以降低術(shù)后疼痛以及炎性反應(yīng)，有效降低并發(fā)癥發(fā)生，加速康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時間，效果顯著，深受患者滿意，值得在臨床推廣使用。