sFlt-1、PIGF在復發性流產診斷中的意義

劉靜 倪素娜 邢曉琳 焦思寧 石穩 安彥敏 康峰 薄力聰

復發性流產(recurrent spontaneous abortion，RSA)發生與眾多因素有關，其中免疫凝血異常是重要原因之一；表現為抗磷脂抗體、抗核抗體及相關抗體陽性、易栓組合指標異常、維生素D缺乏、高同型半胱氨酸等[1-6]。RSA患者即便保胎治療成功，后期仍容易出現各種病理妊娠如：流產、早產、胎膜早破、羊水過少、胎兒生長受限、妊娠期高血壓疾病、胎死宮內、妊娠期糖尿病、妊娠期膽汁淤積等等，嚴重影響著母胎安全及妊娠結局[7-9]。如何能做到早期預測、及時干預、減少母嬰損害，一直是婦產科醫生亟待解決的問題。RSA發病機制復雜且具有多重性，目前多數學者認為廣泛的血管內皮細胞損傷可能是多種疾病發病的中心環節，但治療上尚無控制其發生、發展的最佳方法，故早期預測及預防顯得尤為重要[10，11]。胎盤生長因子(plasma placental growth factor，PLGF)屬血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)家族成員，是評估胎盤生長發育的可靠指標[12]。可溶性Fms樣酪氨酸激酶(soluble Fms-like tyrosine kinase，sFlt-1)屬VEGF受體，與其結合可抑制其促血管生長作用，在先兆子癇及腫瘤發病中起一定作用，但在 RSA發病過程中的研究相對較少[13]。本研究為觀察母血中sFlt-1、PIGF水平在 RSA患者體內的變化，選取我院后收診的 RSA 患者血清中PIGF 及sFlt-1濃度及絨毛組織中PIGF及sFlt-1表達情況，旨在分析其在 RSA 診斷中的作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1～12月我院收診的RSA患者80例設為觀察組，年齡20～34歲，平均年齡(31.5±3.1)歲；孕周6～12周，平均孕周(11.0±1.5)周。將同期于我院計生門診自愿要求行人工流產結束妊娠的健康早孕女性80例設為對照組，年齡19～34歲，平均年齡(29.9± 3.4)；孕周6～12周，平均孕周(10.9±1.8)周。將觀察組患者依據流產次數進行分層分析，其中2次自然流產40例，3次自然流產25例，4次自然流產15例，入選者無自然流產及復發性流產史，超聲檢查及尿人絨毛膜促性腺激素(hCG)檢測，確診為正常懷孕。2組年齡、孕周分布具有可比性(P>0.05)。入組前均向入選者講明研究方法及目的，征求其同意，并簽署知情同意書。見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2 入選及排除標準

1.2.1 診斷標準：入選RSA 患者均有2次及以上的不明原因流產，此次懷孕期間再次出現典型的流產體征，并經超聲檢查、尿人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)檢測，確診為難免性流產。

1.2.2 入選標準：有RSA病史的患者(此次受孕保胎與否都可以納入)，入組1年內的化驗指標(任何一項)曾提示免疫或凝血指標異常：抗心磷脂抗體陽性(包括標準及非標準抗體)、抗核抗體譜陽性、封閉抗體、易栓組合指標異常、維生素D缺乏、高同型半胱氨酸血癥、代酸代謝基因異常等，血小板聚集率、D-二聚體、血栓彈力圖、生殖免疫抗體等。

1.2.3 排除標準：夫婦雙方經外周血檢查排除遺傳因素、B超和宮腔鏡檢查排除生殖器解剖異常、性激素及血糖、胰島素、甲狀線功能檢查排除內分泌原因異常、患者陰道分泌物及血液Torch檢查排除感染因素。

1.3 試劑與方法 PIGF 及sFlt-1 試劑盒(上海科順生物科技有限公司)；ELISA 試劑盒 (美國安迪生物公司)；PLGF兔抗人多克隆抗體 (北京博奧森生物技術有限公司)；兔抗人sFlt-1單克隆抗體(Usbiological公司)；DAB 顯色劑(北京中杉金橋公司)；SP-9000 免疫組織化學試劑盒 (北京中杉金橋公司) 。術前采集2組入選者肘靜脈血2 ml，靜置15 min，1 760 g 離心力離心 15 min，取血清，-70℃保存待測；使用酶聯免疫吸附試驗(ELISA 法)檢測血清中PIGF 及sFlt-1濃度；2組人流術后留取絨毛組織，沖洗后置于 4% 甲醛液中固定，常規包埋、切片，使用免疫組化 SP法檢絨毛組織中PIGF及sFlt-1表達情況。每張切片取5個高倍鏡視野，按半定量積分法行免疫組織化學評分，結果判定標準[14]： 強陽性(+++)：評價≥9分；中度陽性(++)：評分6～8分；弱陽性(+)：評分3～5分；陰性(-)：評分為0～2分。總分<5分為陰性，5～12分為陽性。

2 結果

2.1 2組血清sFlt-1、PIGF濃度比較 觀察組血清sFlt-1濃度高于對照組，血清PIGF濃度則低于對照組，2組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組血清sFlt-1、PIGF濃度比較

2.2 2組絨毛組織中PIGF及sFlt-1表達情況比較 觀察組絨毛組織sFlt-1陽性表達率高于對照組，PIGF表達陽性率則低于對照組，2組差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組絨毛組織中PIGF及sFlt-1表達情況 n=80,例(%)

2.3 觀察組中各亞組間血清sFlt-1、PIGF濃度比較 2次組患者血清sFlt-1濃度高于3次組及4次組，血清PIGF濃度則低于3次組及4次組(P<0.05)；3次組患者血清sFlt-1濃度高于4次組，血清PIGF濃度則低于4次組(P<0.05)；3組間血清sFlt-1、PIGF濃度比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 觀察組中各亞組間血清sFlt-1、PIGF濃度比較

3 討論

臨床上復發性流產患者數目眾多，反復多次自然流產無論對患者本人還是對整個家庭都打擊巨大，是當前重要的公共衛生問題，也是臨床急需解決的重要問題[15]。復發性流產病因復雜，除遺傳因素、感染因素、解剖因素、內分泌因素等病因以外，目前凝血狀而已免疫因素開始備受關注[16-19]。當一系列針對性的篩查試驗確定妊娠女性處于免疫異常或血栓前狀態時，如何進行治療是亟待解決的問題。低分子肝素、阿司匹林，潑尼松、羥氯喹、環孢素、免疫球蛋白及脂肪乳及免疫球蛋白等凝血免疫藥物已經開始逐漸被應用于臨床，并取得了較好的療效[20]。但如何有效對 RSA 確診，則對患者妊娠結局意義重大。

sFlt-1可以與血管內皮生長因子超家族(PIGF和VEGFA)結合，影響其正常功能發揮。血管內皮生長因子對母胎健康極為重要，它可以誘導血管生成，保護血管的內皮及功能[21]。sFlt可以使血管內皮細胞對腫瘤壞死因子a的敏感性增加，更容易誘發“炎性反應”，這種反應與子癇前期的某些變化相同[22]。sFlt及PIGF因檢測方法簡便、無創、可重復性強的優點，得到不少研究者關注，而PLGF以及sFlt/PIGF的比值對于子癇前期亦具有一定的預測價值，但對于復發性流產患者尤其免疫凝血異常RSA患者出現胎死宮內內、宮內生長受限、胎盤早剝、羊水過少、妊娠期高血壓疾病，妊娠期糖尿病、妊娠期膽汁淤積癥等病理妊娠的研究較少[22]。本研究結果顯示，觀察組血清sflt-1 水平較高，且胎盤絨毛組織中sflt-1表達陽性率亦增高；提示RSA 胚胎可能處于極低氧環境，此現象可導致 RSA 患者血清中sflt-1水平及胎盤絨毛組織中sflt-1比較性表達率增高；而sflt-1的異常增高，反向抑制VEGF 的血管催生能力，導致絨毛血管生成障礙，最終導致母胎交界面血管生成不良，而誘發孕早期流產發生[23]。PIGF屬于VEGF家族成員，主要生物學功能是血管內皮細胞增殖、遷移、激活、促使胎盤血管的生成，抗血管內皮細胞凋亡，促進滋養細胞的增殖，增加血管通透性、維持妊娠過程中胎盤正常的血供和功能[24]。且其隨著孕周的增加而升高，在孕26～30周濃度達到高峰，此后下降至分娩；故其是評估胎盤生長發育的參考指標。PIGF值偏低，反映了胎盤形成缺陷，另因其半衰期僅15 min，因而可以很好地反映胎盤即時功能[25]。有實驗表明，PIGF具有促進血管新生及誘導血管內皮細胞激活、增殖、遷移的作用，可促進胎盤滋養層細胞的增殖和侵襲[26]。另有研究表明，sFlt-1高表達可抑制 PIGF 表達，使血管生成障礙、內皮加速損傷[27]。本研究結果顯示，RSA 患者觀察組血清sflt-1 水平及胎盤絨毛組織中sflt-1表達陽性率均增高，而血清sflt-1 水平及胎盤絨毛組織中PIGF表達陽性率則降低，其原因可能與sFlt-1 在RSA 孕婦體內競爭性與 PIGF 結合，導致血清sflt-1 水平及胎盤絨毛組織中PIGF表達陽性率下降，進而導致 RSA發病[23]。將觀察組患者依據流產次數進行分層分析，其中2次自然流產40例，3次自然流產25例，4次自然流產15例，2次自然流產組患者血清sFlt-1濃度高于3次組及4次組，血清PIGF濃度則低于3次組及4次組(P<0.05)；3次組患者血清sFlt-1濃度高于4次組，血清PIGF濃度則低于4次組(P<0.05)；3組間血清sFlt-1、PIGF濃度對比均具有統計學意義(P<0.05)；亦證實血清sFlt-1及PIGF水平與復發性流產次數呈正相關。

綜上所述，復發性流產患者血清sFlt-1明顯增高， PIGF 濃度則明顯下降，且血清sFlt-1及PIGF檢測方法簡便、無創、可重復性強，可作為診斷復發性流產的可靠方法。