下腔靜脈呼吸變異率對膿毒癥患者血容量狀態的判斷意義

郭建升 李艷紅 譚成坤 劉江盼 張葉

膿毒癥與膿毒癥性休克患者常伴有血容量的重新分布，出現相對性容量減少，重要器官灌注不足，預后較差。因此，對于腹部外科合并嚴重膿毒癥患者實現有效的容量管理是臨床關注重點。針對液體復蘇治療的研究正方興未艾，多數觀點已證實對于嚴重膿毒癥患者早期實行容量復蘇目標治療可以顯著改善患者預后[1,2]。但在臨床實施液體治療目標同時，由于積極液體復蘇治療導致患者機體血容量增多，臟器功能負荷升高，也增加了以腎臟為代表等重要臟器功能損傷，患者病死率上升。因此，如何選擇腹腔感染合并嚴重膿毒癥患者液體復蘇的終點目標以及在達成這一目標同時，采用何種手段有效進行全程液體容量管理成為臨床研究熱點[3]。目前，對于容量狀態評估方法較多，分為傳統無創監測與有創監測兩大類[4,5]。但限于技術等條件限制，其臨床敏感度與特異性有待提高。隨著休克影像學技術發展，特別是床旁超聲檢測開展的普及，利用床旁超聲檢測下腔靜脈直徑呼吸變化率成為可能。利用床旁超聲檢測下腔靜脈影像學變化作為膿毒癥患者容量管理的評估價值有待研究[6]。研究目的試探討下腔靜脈呼吸變異率對腹外科膿毒癥患者血容量狀態判斷臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2019年5月診斷因腹腔感染合并嚴重膿毒癥患者140例，男68例，女72例；平均年齡(60.84±4.48)歲，中位年齡61.75歲。腹腔感染誘因：胃十二指腸穿孔59例，腸破裂37例，腸壞死21例，梗阻性化膿性膽管炎18例，化膿性膽囊炎15例。嚴重膿毒癥診斷標準符合2012年國際膿毒癥、嚴重膿毒癥與膿毒性休克診療指南[7]。入組患者入院后均給予右側鎖骨下中心靜脈置管，實時監測中心靜脈壓。血管活性藥物使用去甲腎上腺素。按照入院先后順序隨機分組，分別給予兩種不同方法指導液體容量復蘇管理,補液種類以晶膠比：3∶1。治療前，2組患者年齡、性別比、體重指數、損傷病因、急性生理學及慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ)、腹內壓水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①臨床存在明確的腹腔感染病史；②伴有休克癥狀與體征,收縮壓<90 mm Hg,脈壓差<20 mm Hg；③動脈血乳酸>2 mmol/L。

1.2.2 排除標準：①原發性肝、腎功能不全；②器質性瓣膜性心臟病、慢性心力衰竭等；③慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病等；④嚴重腹脹，腹內壓≥10 cm H2O。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有治療方案獲得患者或者家屬知情同意。

1.3 分組方法 觀察組患者依據床旁超聲檢測下腔靜脈直徑呼吸變化率作為液體復蘇管理指標。具體判斷標準：當1.3 cm<下腔靜脈直徑<2.2 cm，代表機體血容量正常。下腔靜脈直徑<1.3 cm時，表示容量不足，給予補液。下腔靜脈直徑呼吸變化率=(復蘇后下腔靜脈最大直徑-最小直徑的差值)/(下腔靜脈最大直徑+最小直徑和的1/2)×100%。觀察組以下腔靜脈直徑呼吸變化率>53%為階段性復蘇終點。對照組患者以中心靜脈壓增加幅度>5 cm H2O為復蘇終點。對照組組患者依據傳統中心靜脈壓監測結果，使中心靜脈壓(目標：CVP=2～5 cm H2O)，采用容量負荷試驗進行階段性復蘇治療。臨床復蘇終極目標依據2012年嚴重膿毒癥早期復蘇目標(中心靜脈壓8～12 mm Hg；平均動脈壓≥65 mm Hg；中心靜脈血氧飽和度≥0.70)；尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1。

1.4 觀察指標 分別記錄復蘇前、復蘇后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h不同時間點平均動脈壓、動脈血乳酸值與尿量變化。比較2組患者治療后24 h、48 h液體容量平衡量、第3天血清天門冬氨酸氨基轉移酶、肌鈣蛋白T、氨基末端腦鈉肽、血肌酐、胱抑素C與動脈血乳酸值。統計2組患者24 h內氣管插管拔管率、呼吸機輔助支持時間(d)、二次插管呼吸支持率、7 d內呼吸機脫機率、多器官功能衰竭評分與21 d臨床病死率差異。容量負荷以容量復蘇達標后每24小時液體直接出入量差值計算,24 h出量大于入量為負平衡，否則為正平衡。

2 結果

2.1 2組患者不同時間點平均動脈壓、每小時尿量、動脈血乳酸水平變化 治療后，觀察組與對照組患者容量復蘇目標達成時間比較明顯減少[(3.87±0.51)h比(5.60±0.72)h,t=2.987]，差異有統計學意義(P<0.05)。復蘇后，觀察組與對照組平均動脈壓、每小時尿量呈逐漸增加趨勢變化，復蘇后不同時間點差異無統計學意義(P>0.05)。而對照組患者動脈血乳酸水平呈先顯著下降后又升高變化，2組間不同時間點比較差異有統計學意義(P<0.05)。見圖1～3，表1～3。

圖1 不同時間點平均動脈壓變化 圖2 不同時間點尿量變化 圖3 不同時間點動脈血乳酸水平變化

表1 不同時間點平均動脈壓變化

表2 不同時間點2組尿量變化

表2 不同時間點2組尿量變化

組別0 h6 h12 h24 h48 h觀察組0.43±0.080.54±0.090.82±0.191.15±0.121.49±0.20對照組0.43±0.090.51±0.080.89±0.141.29±0.111.53±0.21P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

表3 不同時間點2組動脈血乳酸水平變化

2.2 2組患者檢驗相關指標比較 觀察組治療后24、48 h液體容量平衡量、第3天血清天門冬氨酸氨基轉移酶、肌鈣蛋白T、氨基末端腦鈉肽、血肌酐、胱抑素C與乳酸值明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者檢驗相關指標比較

2.3 2組患者臨床指標比較 觀察組患者24 h內氣管插管拔管率、7 d內呼吸機脫機率高于對照組，呼吸機輔助支持時間、二次插管呼吸支持率、多器官功能衰竭評分低于對照組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，但2組患者21 d臨床病死率差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者臨床指標比較 n=70

3 討論

在積極合理應用抗生素控制感染前提下，給予早期積極的容量復蘇管理已成為臨床共識[8]。早期液體容量復蘇目標管理可以有效糾正患者有效血容量的相對不足，提高重要器官與外周組織的有效灌注，改善組織細胞缺氧狀態，糾正全身乏氧導致細胞內氧債，增強細胞內線粒體等重要細胞器功能，促進器官功能恢復，提高治愈率。

在感染導致的血管舒張性分布休克中，積極液體擴容可以顯著提高體循環平均充盈壓，恢復血管張力，保證有效循環血容量。但在實施容量目標液體管理過程中，研究也發現積極的液體復蘇也極易導致全身體液超負荷，加重臟器功能損傷，患者臨床病死率顯著升高[9,10]。對于腹腔感染導致危重癥患者，輸液量、時機、種類選擇均存在商榷[11]。

正確評估患者的容量狀態是實施容量管理的基礎。液體治療實施策略、治療終點與容量反應性評估成為研究熱點[12]。傳統血流動力學指標有心率、每小時尿量、中心靜脈壓、肺動脈毛細血管鍥壓等。盡管既往有研究表明中心靜脈壓監測結果存在多種因素影響，如腹內壓的顯著升高、機械通氣等因素均可影響監測結果數值偏倚[13,14]。但在目前缺乏有效監測手段下，其在臨床仍得到廣泛應用，成為反映容量負荷重要指標之一。隨著床旁超聲影像學技術的發展，應用床旁超聲評估血容量狀態與容量治療的反應性成為研究重點。頸內靜脈位置淺表，易于監測，與中心靜脈壓相關性高。但既往研究顯示其靈敏度差，監測結果有待進一步評估[15]。下腔靜脈位置固定，變異性小，肝肋緣下圖像獲取簡單可靠。血管內缺乏靜脈瓣，容易舒縮擴張，為高度順應性大血管結構。血管內徑隨血容量多少而發生舒縮變化，既往研究顯示其直徑隨呼吸變化率與右心房壓、血容量存在較好相關性[16]。其在機械正壓通氣狀態下測得的下腔靜脈擴張指數與自主呼吸狀態下測得的下腔靜脈塌陷指數均與血容量狀態存在高度相關。利用下腔靜脈直徑呼吸變異率檢測腹腔感染患者液體目標達成效果尚缺乏研究。本研究發現治療后，觀察組患者容量復蘇目標達成時間快于常規中心靜脈測壓組(P<0.05)。復蘇后，觀察組與對照組患者平均動脈壓、每小時尿量呈逐漸增加趨勢變化，液體復蘇治療有效(P<0.05)。復蘇后不同時間點差異無統計學意義(P>0.05)。而對照組患者動脈血乳酸水平呈先顯著下降后又升高變化，不同時間點差異有統計學意義。分析原因與對照組患者在早期液體復蘇治療目標達成后，存在液體超負荷灌注可能。由于膿毒癥患者病理生理反應過程中，自身免疫炎性反應級聯爆發可以導致機體組織細胞功能出現一過性受損，表現為心肌頓抑、急性腎損傷出現。全身微循環乏氧代謝增加，導致動脈血乳酸水平增加。既往研究也顯示動脈血乳酸水平也是臨床判斷組織灌注最敏感指標[17]。液體復蘇治療存在“干”“濕”理論之爭。早期，主張通過大規模液體輸注達到循環功能“超常狀態”。隨著液體超負荷危害的認識，近年來，多項研究提出限制性液體復蘇策略[18,19]。對于其“干濕”理論爭議，有學者提出“液體優化”策略[20]。而其實施基礎在于尋找合適的評價手段。研究發現較傳統中心靜脈測壓分析，觀察組患者治療后24、48 h液體容量平衡量、第3天血清天門冬氨酸氨基轉移酶、肌鈣蛋白T、氨基末端腦鈉肽、血肌酐、胱抑素-C與動脈血乳酸值明顯低于對照組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。研究結果表明采用下腔靜脈直徑呼吸變異率檢測可以最大限度實現液體的最優化策略，降低超負荷液體灌注可能性。液體超負荷可以導致患者心腎肺等重要器官功能障礙，患者發生呼吸衰竭、多器官功能損傷概率增加。由于本組患者均為繼發性腹腔感染患者，術后拔管時機與呼吸衰竭關系密切。既往研究顯示腹外科繼發腹腔感染患者以腸壞死、腸破裂繼發腹腔感染的老年患者居多，患者均存在不同程度的高血壓病、糖尿病、冠心病等基礎疾患，患者心肺腎臟器功能儲備明顯下降，此時，全身炎性反應綜合征導致的機體免疫炎性損傷加重了臟器功能損傷，臟器儲備進一步下降，治療過程中的液體容量超負荷灌注可能成為造成臟器功能衰竭發生的最后因素，患者發生呼吸衰竭、臟器功能衰竭可能性增加[21,22]。進一步研究發現下腔靜脈呼吸變異率指導容量復蘇組患者24 h內氣管插管拔管率、7 d內呼吸機脫機率高于對照組，呼吸機輔助支持時間、二次插管呼吸支持率、多器官功能衰竭評分低于對照組，2組比較差異有統計學意義。研究結果證明了利用下腔靜脈直徑呼吸變異率監測容量復蘇的臨床有效性以及對于器官功能保護的可靠性。不足之處在于樣本量小，有待進一步研究。

綜上所述，利用床旁下腔靜脈呼吸變異率指導臨床液體治療有利于腹外科膿毒癥患者容量管理，降低患者相關并發癥發生率，促進患者痊愈。